关于进一步加强省本级职工基本医疗、工伤和生育保险业务经办的通知

赣社保中心发〔2014〕2号

省本级职工医疗、工伤和生育保险各参保单位：

2011年7月省本级职工基本医疗、工伤和生育保险业务经办启动以来，在各参保单位的大力支持和配合下，省本级职工基本医疗、工伤和生育保险业务经办总体运转正常，基本保障了参保人员按时足额享受基本医疗、工伤和生育保险各项待遇。但在业务经办过程中，我们也发现一些参保单位存在申报资料不全、提供证明不详、填写信息不准和办理程序不规范等问题，并因此影响了业务受理和业务审核的进度和效率，影响了一些参保人员按时享受基本医疗、工伤和生育保险待遇。为进一步提高省本级职工基本医疗、工伤和生育保险经办效率，更好地服务参保人员，现就进一步加强省本级职工基本医疗、工伤和生育保险业务经办通知如下：

一、严格按要求提供资料，确保申报资料齐全

1.报销基本医疗保险急诊入院医疗费用，必须提供就诊医院的急诊证明或抢救记录，单位和个人出具的急诊证明不予认可。

2.报销基本医疗保险因外伤住院的医疗费用，必须提供由我中心审核通过的《江西省本级职工医疗保险外伤住院申请表》（因外伤住院刷卡结算的，该表于刷卡入院时交由所住定点医院）。

3.到达法定退休年龄的工亡职工供养亲属，在申报供养亲属待遇时，要同时提供统筹地区社会保险经办机构（以下简称社保机构）和农保机构出具的是否参加城镇职工基本养老保险和城乡居民基本养老保险的证明，未出具证明的，停止发放供养亲属抚恤金。

4.工伤职工申请配置辅助器具的，应提供劳动鉴定委员会出具的配置意见书；老工伤人员申请更换辅助器具的，应提供明确伤害部位（程度）的劳动能力鉴定表和上次配置凭证（发票、清单等）。

5.报销生育保险医疗费用，必须在妊娠结束后6个月内，一次性提供结婚证、婴儿出生证和准生证（包括原件和复印件），如准生证已交当地公安机关上户口，则必须提供由收证或发证机关盖章的准生证复印件。

6.享受生育保险待遇的男职工未就业配偶，必须提供由户籍所在地居委会出具的其未就业证明和统筹地区社保机构出具的其未以单位职工身份参加养老保险和医疗保险的证明。

二、切实遵守经办程序，做好各经办环节的有效衔接

1.报销基本医疗保险异地安置和转诊转院的医疗费用，必须是就诊前已在我中心分别办理了转诊转院手续和异地安置手续。

2.报销基本医疗保险的医疗费用属于门诊特殊慢性病类别的，必须在就诊前已经通过了我中心的门诊特殊慢性病待遇资格认定。

3.享受伤残津贴的工伤职工，在达到法定退休年龄时，应提供统筹地区社保机构出具的是否参加城镇职工基本养老保险证明（已参保的应提供养老金证明）。未按时提供养老金证明的，在到达法定退休年龄的次月起，暂停伤残津贴发放。

4.单位给因工死亡人员办理社会保险停保前，需要调整缴费基数的，必须按政策规定先完成工伤保险缴费基数的调整，因缴费基数未调整影响工亡职工供养亲属抚恤金的，差额部分由单位补齐。

5.根据《工伤保险条例》和省政府第204号令规定，各单位必须按照“先登记，后上岗”原则，对新入职人员先行办理参保登记入库手续，再安排上岗，职工参保登记入库前发生的工伤，其工伤保险待遇工伤保险基金不予支付。

6.建立数据提取使用登记制度，保护参保人就医信息安全。参保单位因补充报销医疗费用需要，到我中心提取职工就医数据信息时，要指定专人于每月25日后到我中心提取，除各单位已登记备案的专人外，其他人员和规定以外的时间不予提取。

7.申报材料需要提供原件的，而参保人员原件又另有他用的，参保人员可持相关材料原件和复印件，交省社保中心受理岗审核并确认一致后，由受理岗在复印件上加盖个人章后，原件可返还给参保人员。

三、确保缴费连续，保障参保人员的合法权益

1.五至六级老工伤人员在职期间必须参加各项社会保险，并足额缴纳社会保险费。如果退休前中断缴纳工伤保险费，其工伤保险待遇自动终止。

2.职工认定为工伤但未作出劳动能力鉴定结论前，单位必须继续缴纳各项社会保险费。如果中断缴纳工伤保险费，其工伤保险待遇自动终止。

3.五至十级工伤职工终止劳动关系领取一次性工伤医疗补助金时，必须是连续缴纳工伤保险费至离职当月，并同时提供单位已支付一次性就业补助金的支付凭证，方可享受由工伤保险基金支付的一次性工伤医疗补助金。

4.参保单位新增人员必须连续足额缴纳生育保险费6个月以上，方可享受由生育保险基金支付的生育保险待遇；连续足额缴纳生育保险费未达到6个月的参保人员不享受生育保险待遇；从已参加生育保险的单位调入的参保人员，必须提供调入前的生育保险参保证明，且连续足额缴纳生育保险费达到6个月，可享受由生育保险基金支付的生育保险待遇。 

四、仔细核对报销凭据，做到发票、清单等相匹配

报销基本医疗、工伤和生育保险医疗费用时，必须提供加盖医院相关部门章的就医发票、清单、出院小结和疾病证明书原件。各项费用发票与药品清单、检查报告单等必须一一对应，报告单如为热敏纸等不易保存的纸张，应及时复印，并将原件和复印件一并附后，以保障字迹清晰。

五、认真填报申请表单，确保信息申报准确

1.单位经办人或参保人员申请办理省本级职工医疗、工伤和生育保险待遇申领业务时，必须认真填写省本级医疗、工伤和生育保险医疗费用零星结算申请表等表单。填写的基本信息必须与我中心系统中登记的信息一致。职工的工伤快报等通过网上申报的，上机登记信息必须完整准确。

2.我中心前台工作人员在受理医疗、工伤和生育保险零星报销业务时，必须仔细核对申报信息，准确判断并录入。单位经办人在签字领回执前要一一核对受理单中的姓名、身份证号、医保卡号、开户名、个人开户银行、个人银行账号和受理金额等重要信息是否与填报一致，确保受理单上各项信息准确无误。

3.因申报材料模糊不全、填写信息有误等因素造成材料退回，单位和参保人员要按要求重新更正或补齐材料。对于单位二次补充后的材料，我中心将按新受理业务审核材料。

请各参保单位进一步加强与我中心有关业务部门的沟通和联系，加大对省本级职工基本医疗、工伤和生育保险政策和业务的学习和宣传力度。参保单位经办人员要熟悉省本级业务经办流程，并切实承担起门诊特殊慢性病和医疗费用零星报销业务个人材料收集和向我中心统一申报的责任，进一步督促指导本单位参保人员掌握省本级业务经办流程，保证参保单位和参保人员在办理基本医疗、工伤和生育保险各项业务时按本通知要求报送和申报，确保省本级业务经办的流畅和快捷，缩短参保人员待遇享受时间，推进省本级业务经办的便民、快捷、高效。

江西省社会保险管理中心

2014年1月14日