江西省省直机关事业单位医保零星报销经费和转诊转院管理办法

赣社保中心函〔2012〕193号

关于印发《江西省直机关事业单位医疗保险转诊转院和

零星医疗费报销管理暂行办法》的通知

省直机关事业单位医疗保险参保单位、定点医疗机构：
根据江西省财政厅、省卫生厅、省人办资源和社会保障厅、省机构编制委员会办公室《关于印发〈关于省直机关事业单位公费医疗与城镇职工基本医疗保险衔接的实施意见〉的通知》（赣财社〔2012〕35号）和江西省人力资源和社会保障厅、省财政厅、省卫生厅、省机构编制委员会办公室《关于印发〈江西省直机关事业单位职工医疗保险实施细则〉的通知》（赣人社发〔2012〕27号），我们制定了《江西省直机关事业单位医疗保险转诊转院和零星医疗费报销管理暂行办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

附件：江西省直机关事业单位医疗保险转诊转院和零星医疗费报销管理暂行办法

江西省直机关事业单位医疗保险转诊转院和
零星医疗费报销管理暂行办法

第一条   总则
为加强省直机关事业单位参保人员转诊转院和零星医疗费报销管理，按照省委、省政府深化医药卫生体制改革精神，根据江西省财政厅等四部门《关于印发〈关于省直机关事业单位公费医疗与城镇职工基本医疗保险衔接的实施意见〉的通知》（赣财社〔2012〕35号）和省人力资源和社会保障厅等四部门《关于印发〈江西省直机关事业单位职工医疗保险实施细则〉的通知》（赣人社发〔2012〕27号）规定，制定本办法。
第二条   转诊转院和零星报销条件
(一)转诊转院条件
1、转诊转院是指参保人员在定点医疗机构诊治时，定点医疗机构因医疗仪器设备条件或技术方面原因，必须转往本市专科定点医疗机构或规定的省外部属或市属医疗机构进一步诊治。
2、转诊转院分市内和省外（限北京市、上海市和广州市，下同）转诊转院，市内转诊转院指参保人员由就诊定点医疗机构转往本市专科定点医疗机构；省外转诊转院原则上指三级甲等部属或市属医疗机构（不含附设和各类形式的分院、分部、门诊部及另行收费的联合医院、各类职工、部队、合资、教科研单位和行政机关、企事业单位及独立开办的社会医疗机构）。
(1)市内转诊转院条件:经定点医疗机构多次检查、会诊仍未确诊的疑难病症或病情严重而所在定点医疗机构无条件（无设备或技术），需转市内专科医疗机构检查治疗。
(2)省外转诊转院条件：经省级定点医疗机构检查、会诊仍未确诊的疑难病症或病情严重而省级定点医疗机构无条件（无设备或技术）进行检查治疗的，省外接诊医疗机构对相关疾病的诊疗水平高于转出医疗机构。
3、同等级、同性质医疗机构之间不能相互转院，综合性医疗机构可转向专科医疗机构（主要指传染病、精神病）。
(二)零星医疗费报销条件
1、零星医疗费是指因各种非主观原因，未能在省直定点医疗机构就医或在省直定点医疗机构未能实现即时结算时，参保人现金垫付的医疗费。
2、参保人员因公出差、学习、探亲、休假、旅游等期间因急诊就诊，在当地部属或市属医疗机构发生的医疗费用。
3、经省社保中心省直机关干部医保处确认的因各种原因导致参保人员在省直定点医疗机构未能正常即时结算的医疗费。
4、其它符合医疗保险基金支付管理规定的医疗费。
第三条  转诊转院审核程序
(一)本市转诊转院参保人员由就诊定点医疗机构副主任以上医师提出建议，出具疾病证明书，填写《江西省直机关事业单位医疗保险转诊转院申请表》(一式两份)(见附表1)，并附病情摘要和检查结果报告书，经科主任签字，医疗机构医疗保险管理部门盖章，送省社保中心省直机关干部医保处审核。
(二)省外转诊转院参保人员由省级定点医疗机构副主任以上医师提出建议，出具疾病证明书，填写《江西省直机关事业单位医疗保险转诊转院申请表》（一式两份）（见附表1），并附病情摘要和检查结果报告书，经科主任签字，医疗机构医疗保险管理部门和所在单位同意盖章，填写《江西省直机关事业单位医疗保险转诊转院证明书》（见附表2），报省社保中心省直机关干部医保处审核。
(三)如遇特殊情况，确需紧急转诊的，在时间上不允许按以上程序报省社保中心省直机关干部医保处审核批准的，可由定点医疗机构领导（或总值班）签署意见按急诊转诊，但急诊转诊后（转市内3个工作日、转省外10个工作日内）病人或家属必须到省社保中心省直机关干部医保处补办转诊手续。
(四)省外转诊转院诊治时间原则上控制在30天内，超过30天须到省社保中心省直机关干部医保处办理延期手续。
(五)参保人员转诊转院后，应严格遵守所转往医疗机构的各项管理规定，主动配合治疗，不得提出与治疗不相符的医疗服务要求。凡转出定点医疗机构已有检查结果并能满足诊断治疗要求的，转入医疗机构原则上不得重做。
第四条  转诊转院医疗费结算
(一)参保人员转往未实现即时结算的定点医疗机构，其发生的费用先由个人或所在单位垫付。在治疗终结后，由所在单位或个人填写《江西省直机关事业单位医疗保险零星医疗费申请表》（见附表3），并附患者门诊病历、处方、用药清单及住院病历首页和医嘱单复印件、出院病情诊断书（出院小结）、费用清单、检查检验报告单（手术者须提供手术记录、手术明细、麻醉明细）、有效费用单据等材料，于出院后的10个工作日内交给单位，单位初审汇总后，填写《江西省直机关事业单位医疗保险零星医疗费汇总表》（见附表4），于次月20日前交省社保中心省直机关干部医保处审核。
(二)凡转省外的三级甲等部属或市属医疗机构就医发生的住院费用，报销比例在省本级实施办法规定的基本医疗保险报销比例基础上降低10个百分点。
(三)经审核，对所在单位提供的有关材料有疑义的，暂缓费用结算，待进一步调查核实后，再进行结算。
(四)对未按规定办理转诊转院的及自行就医发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
第五条  零星医疗费结算
(一)参保人员发生的零星医疗费，先由个人垫付，报销时由所在单位或个人填写《江西省直机关事业单位医疗保险零星医疗费申请表》（见附表3），并附患者门诊病历、处方、用药清单及住院病历首页和医嘱单复印件、出院病情诊断书（出院小结）、费用清单、检查检验报告单（手术者须提供手术记录、手术明细、麻醉明细）、有效费用单据等材料，于出院后的10个工作日内交给单位，单位初审汇总后，填写《江西省直机关事业单位医疗保险零星医疗费汇总表》（见附表4），于次月20日前交省社保中心省直机关干部医保处审核，
(二)因医保网络通信故障等非主观原因造成参保人员在定点医疗机构发生的零星医疗费，按省本级实施办法规定比例报销。
(三)其它零星医疗费按照己审核的转诊转院报销比例进行报销。
第六条  本办法由省社会保险管理中心负责解释。

1. 本办法自发布之日起实施。

附表1：

附表2

江西省本级医疗保险转诊转院证明书

江西省社会保险管理中心：
                     (单位)               (参保人员)
              (社会保障号)，于    年   月   日至   年   月   日    在             院       科诊治，初步诊断为              。现因病情需转往                    医院进一步诊治，请予以审核。

年   月   日                  年   月   日
（定点医疗机构盖章）            （参保单位盖章）

附表3：

附表4：