临沂市居民医疗保险改革显成效

媒体人从临沂市人社局了解到，截至目前，临沂市居民基本医疗保险参保人数达916.2万人，占全省参保居民总人数的八分之一。临沂市城乡居民个人缴费标准采取一档制，简洁明了、便于操作。各级财政补助标准提高到每人每年380元，当年筹集居民医保基金44亿元，参保人数和筹集基金总额均居全省各市之首。各县区共为近60万名农村五保、城乡低保对象、重点优抚对象、持证残疾人等特殊群体参保，足额代缴个人缴费共计6000万元。

在居民医保待遇上，年度内住院最高支付限额统一提高到15万元，普通门诊最高支付限额的个人结余部分不清零、可以结转下年使用。今年上半年，全市居民医保基金补偿12.5亿元，共有1674万人次享受待遇，受益率为182.7%；其中享受住院待遇52.6万人次，住院补偿10亿元，享受门诊待遇1621万人次，门诊补偿2.4亿元。通过改造提升医保信息系统，简化就医报销流程，实行联网直接结报，基本实现了参保居民的总体待遇不降低、就医报销更方便。

同时，临沂市居民大病保险工作也走在全省前列。今年居民大病保险按照费用额度补偿，个人不须额外缴费，最高限额由20万元提高到30万元，大病保险合规费用范围扩大，保障水平明显提高。率先与商业保险机构签订委托承办协议书，率先开展居民大病保险与基本医疗保险的一站式直接补偿，受到省人社厅表扬。上半年由定点医院先行垫付资金、共为26278人次大病患者补偿金额11713万元，参保大病患者满意率明显提高。

在此次制度改革中，临沂市积极推进医保支付方式改革，强化医保基金预算收支管理，统一指标测算和费用结算办法，将总额控制指标纳入协议管理，实行“结余留用、超支分担”的激励约束机制。通过全面推行总额控制和单病种付费等复合式支付方式，进一步发挥医保的调控引导和监督制约作用，调动医疗机构主动控费和协助管理的积极性。

为确保居民医保基金安全运行，临沂市对定点医院实行协议管理，各县区医保经机构与各级定点医院签订医疗服务协议，要求医院格严格执行三大目录，严格规范诊疗行为，增强成本意识。加强部门协调的配合，努力控制医疗费用不合理过快增长，减轻患者费用负担。通过随机抽查和定期检查，严肃查处违法违规套取骗取基金行为，确保居民医保基金安全运行。

据了解，下一步，临沂市人社局将按照“持续提高社会保障水平，完善城乡一体的居民医疗保险制度”的要求，进一步巩固居民医保制度整合成果，不断提升医疗服务监督管理能力，确保医保制度健康可持续发展，确保参保居民享受到更多改革发展成果。

居民医保的改革以及调整，有利于调动医疗机构主动控费和协助管理的积极性。为确保居民医保基金的安全运行，临沂市对定点医院实行协议管理，这有利于规范医院的行为，避免出现违规行为。