临沂基本医疗保险（城镇职工、居民）

一、参保缴费政策简介

城镇职工：以用人单位职工工资总额为基数，单位按6%的比例缴纳，职工个人按2%的比例缴纳；退休人员个人不缴费。参加基本医疗保险的人员,必须同时参加大额医疗救助，由所在单位按每人每月5元的标准一次性缴纳全年的大额医疗救助保险费。

城镇居民：学生和少年儿童按照每人每年20元的标准缴纳医疗保险费，低保对象和重度残疾人享受全额或部分数额的医疗保险费个人缴费补助（学生由所在学校统一办理参保缴费手续）；一般城镇居民、老年城镇居民按照每人每年130元的标准缴纳医疗保险费。一般城镇居民、老年城镇居民中的低保对象和重度残疾人享受部分数额的医疗保险费个人缴费补助。

二、医疗保险待遇规定

（一）普通住院及大额医疗救助

城镇职工：在一个医疗年度内，统筹基金支付最高限额为12万元，大额医疗救助的最高支付限额为32万元。一、二、三级定点医疗机构住院费用起付标准分别为300元、400元、600元。住院医疗费用在起付标准以上，按分段累进制报销。在职职工符合支付范围的住院费用3万元以内（含3万元）报销比例在一、二、三级医疗机构分别为90%、85%、80%；3万元以上至8万元（含8万元）报销比例为85%；8万元以上至12万元（含12万元）报销比例为90%；12万元以上至32万元（含32万元）报销比例为90%。出差、探亲期间或批准转外地住院治疗的医疗费用,其起付标准和最高支付限额与在本市内相同,但需个人先负担5%,再按规定比例报销。退休人员超过起付标准以上部分的个人负担比例为在职职工的一半，起付标准和最高支付限额与在职职工相同。

城镇居民：城镇居民基本医疗保险主要保障住院医疗和门诊大病医疗（含急诊医疗），适当兼顾普通门诊医疗。在一个年度内，城镇居民基本医疗保险统筹基金最高报销限额为老年城镇居民、一般城镇居民5万元，学生和少年儿童6万元。大额医疗救助为15万元。住院医疗费报销，设置起付标准，一、二、三级定点医疗机构的起付标准分别为200元、300元、600元。起付标准以上部分，报销比例分别为85％、70％、60％。统筹基金最高报销限额至大额医疗救助额部分的报销比例均为50%。另外，学生和少年儿童发生无责任人的意外人身伤害事故，门、急诊医疗费用超过100元的部分，按60%报销，同一年度内最高报销限额为1500元。

（二）城镇基本医疗保险门诊慢性病病种、报销规定

门诊慢性病病种：1、恶性肿瘤2、肺源性心脏病3、尿毒症4、消化性溃疡（胃、十二指肠溃疡）5、慢性支气管炎6、银屑病7、溃疡性结肠炎8、肺结核9、脑出血脑梗塞10、系统性红斑狼疮11、精神病12、前列腺增生13、糖尿病14、器官移植15、颈腰椎病（椎间盘突出） 16、冠心病17、高血压（Ⅱ期）18、类风湿病19、甲亢、甲低20、 慢性肝炎（乙肝）21、慢性肾炎 、肾病综合征22、股骨头坏死23、再生障碍性贫血、白血病24、垂体瘤（催乳素瘤）25、帕金森氏病 26、癫痫27、特发性疾病（多发性肌炎、神经性皮炎、皮肌炎、硬化病、重症肌无力）。

门诊慢性病报销规定：

1、城镇职工：每年的起付标准为600元，在职职工符合支付范围的门诊慢性病费用3万元以内（含3万元）报销比例为80%；3万元以上至8万元（含8万元）报销比例为85%；8万元以上至12万元（含12万元）报销比例为90%；12万元以上至32万元（含32万元）报销比例为90%。门诊慢性病费用和住院费用的医疗保险统筹基金支付限额合并计算。退休人员超过起付标准以上部分的个人负担比例为在职职工的一半，起付标准和最高支付限额与在职职工相同。

2、城镇居民：定点医疗机构所发生的符合规定的门诊大病医疗费用，超过600元以上的部分按60%报销。同一年度内发生的门诊大病医疗支付与住院医疗报销费用合并计算，不得超过最高支付限额。

（三）职工个人账户及居民普通门诊

职工个人账户：在职职工45周岁（含45周岁）以下的，按照本人缴费工资的3.3%划入（含个人2%）；在职职工45周岁以上的，按照本人缴费工资的3.7%划入（含个人2%）。退休人员按照个人养老金的4%划入。缴纳公务员医疗补助费的参保职工，从公务员医疗补助基金中按照本人缴费工资的1%划入个人账户，再从剩余的公务员医疗补助基金中每年拿出60元缴纳大额医疗救助保险费。

城镇居民普通门诊统筹:老年城镇居民和一般城镇居民普通门诊费，年度最高报销额为170元；中小学阶段学生、少年儿童和在校大学生普通门诊费，年度最高报销额为40元。报销比例为60%。

三、医保费用报销相关流程

（一）职工普通门诊费用刷卡报销

普通门诊使用城镇职工医疗保险个人账户金进行刷卡结算，个人账户金支付完后不再报销。在统筹范围内医疗保险定点医疗机构、定点零售药店都可进行个人帐户刷卡结算。

（二）市内住院费用报销

参保人员因病需住院的，持医疗保险证，由定点医院门诊主治大夫开具“参保人员住院申请单”，到医院医疗保险办公室办理审批。持住院审批单和本人社会保障卡到医院住院处办理刷卡登记手续，出院时在医院住院处办理刷卡结算，参保人员只需缴纳个人应支付的费用，即时报销。

因特殊原因，无法在医院联网结算的，需提供以下材料：住院审批单、住院发票、住院费用明细清单、住院病历复印件及未在医院刷卡的证明（医院出具，盖医院医保办章）

参保人员因急诊并转入住院的，三天内的急诊费用可并入住院费用，按住院有关规定报销。报销时需提供以下资料：急诊病历原件、诊断证明书（盖医院门诊公章）、临沂市城镇基本医疗保险费用结算单、微机打印门诊发票。

（三）转外住院费用报销

参保人员因病情须转往上级医院诊治的，须有定点医院两名相关专业的副主任医师以上的医生开具的会诊证明及有关病历，并填写《临沂市基本医疗保险转外住院审批表》，报医院医疗保险办公室盖章、所在单位盖章后报社会保险经办机构办理转诊审批手续。未经社会保险经办机构批准到外地住院治疗的医疗费用，医疗保险基金不支付。转往省内异地联网医院，住院费用可在当地联网即时报销。转往其他医院，报销时需提供以下资料：转院审批表、住院发票、住院费用明细清单、全部住院病历复印件。

（四）异地安置人员住院费用报销

参保人员居住外地一年以上的，由参保单位医疗保险经办人员持参保人员医疗保险证，到社会保险经办机构领取《临沂市城镇基本医疗保险异地安置人员备案表》，由参保人员本人选择居住地一至两家医疗保险定点医疗机构，经居住地医疗保险经办机构盖章确认后，由参保单位盖章报本市社会保险经办机构备案。异地安置人员在异地因病需住院的，在住院后三日内通知所在单位，由单位填写《临沂市基本医疗保险异地住院备案表》，经单位盖章后报社会经办机构备案。报销时需提供以下资料：异地住院备案表、住院发票、住院费用明细清单、全部住院病历复印件。

（五）出差、探亲期间急诊住院费用报销

参保人员出差、探亲发生急诊住院后，应在三日内通知所在单位，由单位填写《临沂市城镇基本医疗保险异地安置人员备案表》，经所在单位盖章后报社会保险经办机构备案。报销时需提供以下资料：异地住院备案表、住院发票、住院费用明细清单、全部住院病历复印件。