临沂2016年度居民医疗保险待遇政策解读

一、居民基本医疗保险制度整合和建立情况

按照党的十八大和十八届三中全会关于“建立更加公平可持续的社会保障制度”的新要求，2013年11月22日，省府常务会议决定将全省城镇居民基本医疗保险制度和新农合制度进行整合,暂由人社部门牵头负责，从2015年1月1日起建立全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度，我省成为十八大之后全国第一个整合城乡居民医疗保险制度的省份。

根据省政府的统一部署求，我市各级各部门认真贯彻落实省政府的决策部署，周密组织、狠抓落实，统筹推进城乡居民医保制度整合工作。经过各级各有关部门三个多月的努力工作、密切配合，于2014年6月底市县两级顺利完成了新农合机构职能、人员编制、数据信息等工作的整体移交。管理体制方面，统一由人社部门负责管理;经办机构方面，将市县两级原新农合与城镇居民医保的经办机构合并为居民医保经办机构，具体负责城乡居民医保业务经办。人员编制方面，本着“人随事走，编随人走”的原则，市县两级共有218名(其中在编人员 148人)原新农合工作人员由卫生部门整体划转到人社部门。财务资产数据方面，审计部门按时完成了对原两项制度的基金收支、经费使用、固定资产等情况的审计，居民基本医疗基金纳入社保基金财政专户统一管理。信息系统建设方面，多方筹集资金4000万元用于购置系统设备硬件，从硬件扩容、系统升级、数据整理、网络架构四个方面改造升级，重新建成了新的居民医保信息系统。总之，确保了2014年过渡期间原两项制度双规运行，做到了整合期间队伍不乱、思想不散、工作不断，城乡居民缴费参保和费用结算报销不受影响，实现了制度的顺利整合、有效衔接和平稳过渡。

按照“统筹兼顾、整体融合、便于操作、审慎稳妥、适度合理”的原则要求，市人社局及早谋划，联合有关部门在前期广泛调研、赴试点市学习、科学认真测算、反复座谈讨论、多次征求意见、集思广益的基础上，拟定我市《暂行办法(初稿)》，前前后后修改25稿，形成了意见比较一致、内容比较完善的《临沂市居民基本医疗保险暂行办法》，2014年12月7日由市政府印发，从2015年1月1日起正式执行。 新的居民医保政策的最大特点是政策统一、更加公平、更可持续。既兼顾了原有两项制度的政策规定，延续了好经验好做法，借鉴了以往教训，又综合分析各种因素，在融合的基础上有所突破和改革创新。具体体现在“七个统一”上：即在全市范围内实现了统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一目录范围、统一经办流程、统一信息系统和统一基金管理。通过制度整合，解决了原有两项制度体制分割、管理分散、待遇差别、重复参保、财政重复补助、信息系统重复建设等诸多问题，降低了公共管理和服务的成本，统一政策体现了制度的公平性和可持续性，最大限度地实现了“总体待遇不降低、就医报销更方便、制度公平可持续、医保基金更安全”的整合目标。

二、居民基本医疗保险制度运行取得的成效

我市整合城乡居民医保制度施近一年来，总体上运行平稳，成效良好。主要表现在以下几个方面：

(一)医保管理体制理顺，居民公平享受政策。一是实现了城乡居民医保工作由一个部门统一管理的体制。彻底打破城乡居民户籍界限，享受统一的居民医保政策。二是彻底解决了多年无法解决的重复参合参保、财政重复补助问题。整合后通过对参保人员身份信息进行比对、清理重复参保信息，2015年全市实际参保居民共916.4万人，比整合前减少了重复人员约22万人，节约各级财政重复补助1亿多元。三是实现了城乡居民同等身份参保、同等缴费标准、公平享受同等待遇。我市在全省率先采取个人缴费一档制，简洁明了、便于操作、一步到位，打破身份限制，不分城镇居民还是农村居民，将2015年居民个人缴费标准统一确定为每人100元，各级政府补助标准不低于每人380 元。四是实行人性化的参保缴费和待遇享受的特殊政策。明确了农村五保对象、城乡低保对象、重点优抚对象、持证残疾人等特殊群体的个人缴费由县区政府足额代缴个人缴费部分，部分县区还根据财政状况对70周岁以上老年人代缴个人费用。2015年，全市共减轻特殊群体63.7万人的个人负担6370万元，这类特殊人群个人不需缴费就能享受居民医保待遇。

(二)医保筹资和待遇水平明显提高，群众得到更多实惠。整合后的居民医保政策在报销范围和报销待遇方面进行了适当调整，总体待遇不降低。主要变化：一是参保患者年度可累计报销提高到45万元，其中基本医保最高支付限额由原来的10万元提高到了15万元，大病保险由20万元提高到了30万元。二是住院报销比例适度提高。县外定点二级医院的住院费用报销比例由60%提高到65%。三是改革普通门诊报销待遇。县域内乡村两级的普通门诊最高支付限额调整为每人120元，视为名义个人账户，明确规定不清零，可以结转下年，与下年度支付限额合并使用，家庭成员可以共用，取消了原来新农合普通门诊封顶170元年底清零的做法，有效堵塞了年底突击门诊消费而造成的基金浪费漏洞，增强了参保个人的节约意识和保险意识，也便于基金监管。这项普通门诊报销改革办法在全省是待遇最高、效果最好。四是门诊大病病种增加、待遇提高。门诊慢性病种由27个增加到30个，门诊报销比例为60%，增加尿毒症等9个门诊特殊病种报销比例为70%，累计只扣一次起付标准500元，慢性病和特殊疾病患者不住院，实行门诊治疗，减轻患者费用负担，节约医保基金支出。五是居民医保范围扩大。全市一级及以上定点医院由276处增加至377处，将88处民营医院全部纳入全市居民定点医院。医保药品目录由原来新农合的1100种扩大到2400种，并将国家基本药物全部纳入医保药品目录，取消了基本药物的使用限制和个人先行自付比例,降低了部分乙类药品的个人自付比例。医保定点机构和药品范围的扩大，以及个人自付比例的下降，均相应提高了参保患者的医保待遇水平。

2015年全市居民医保基金总收入为43.9亿元(其中省级财政补助24.38亿元、市级补助1.91亿元、县级补助8.52亿元)，扣除上缴省大病保险资金2.93亿元(人均32元/人)，当年可用基金约为41亿元。据统计，截止2015年10月31日，今年1-10月份全市发生居民医疗总费用 57.26亿元，总报销金额23.908亿元，享受医保待遇共2732万人次。其中，住院总费用48.7亿元，住院报销19.69亿元，政策范围内报销比达68.5%(省里对我市考核指标为60%)，同比提高了5个百分点;享受住院待遇939030人次;门诊总费用8.57亿元，门诊报销4.21亿元，享受各类门诊待遇共2638万人次。与2013和2014年数据对比，参保居民的医保待遇水平有所增长，就医个人负担有所减轻。

从2015年前10个月的运行情况看，扣除当年个人账户结转基金，全年居民医保基金可实现收支平衡、略有结余，预计2015年全市居民医保基金结余3亿元，不会出现其他先行试点地市整合前两年基金严重亏空的现象。

(三)经办服务更加规范，群众报销更方便快捷。按照新政策规定和原有好做法，重新规范完善业务经办流程，简化就医报销流程，重新进行了目录规范和项目对应，使居民医保服务更加标准化、程序化。按照新政策的要求，及时改造整合并不断更新升级结算系统软件程序，建立标准统一的信息管理系统，确保参保患者在出院时只需缴纳个人应纳的医疗费用，应由医保报销的医疗费用先由定点医院垫付，再由医保经办机构与定点医院进行结算，方便了参保患者及时结算报销。

(四)监督管理机制更完善，基金抗风险能力增强。加强对医保基金的全方位监督管理，强化事中事后监管和随机抽查。去年以来全市共组织市县联合大检查 6次，采取事先不下通知、不打招呼、不听汇报、随机实地抽查的方式，重点抽查住院患者在床和住院情况，及时查处过度医疗、挂床住院、违规收费等骗保现象，确保医保基金真正用在居民看病就医上。全面推行了住院付费总额控制等支付方式改革。按照上级文件要求，强化基金收支预算管理，联合市财政、卫计部门出台了总额控制实施意见，建立“结余留用、超支分担”的激励约束机制，将重点指标和总额控制指标纳入服务协议管理，总额控制初见成效。充分发挥医保对医疗行为的调控引导和监督制约作用，2015年全市医保统筹基金支出增幅得到有效控制，医保基金的抗风险能力和共济能力明显增强。

(五)大病保险成亮点，率先实现一单结报。继续实行省级统筹、统一政策，在前两年实行大病保险政策的基础上，2015年优化了大病保险政策，取消按病种补偿政策，不再仅限2014年原新农合的20类重大疾病，全部实行按额度补偿，大病保险受益面扩大。大病保险个人累计负担的合规医疗费用1.2万元以上部分分段分别给予50%、60%、65%的补偿，体现了政策向重大疾病患者的倾斜。扩大了大病合规费用的范围，将乙类药品和诊疗项目中个人自付部分，以及我市5种靶向药物费用率先全部纳入合规费用范围，相应提高了大病保险保障水平。在全省率先实现了“一单式”即时结算报销。在省里6月底才确定承办商业保险公司的情况下，我们在居民基本医保结报系统中提前增加了大病保险报销程序，于2015年1月1日起在全省率先开展了居民大病保险“一单式”即时结算报销，参保居民在基本医保报销的同时，连同大病保险费用由定点医院在一个窗口实现一张结算单直接报销，避免了患者自己向保险公司提交资料，然后经过县区保险公司审核，才能报销的繁琐做法，极大地方便了大病患者，多次受到省人社厅的表扬。

据统计，2015年1-10月份累计发生大病合规费用20.2亿元，大病保险实际报销2.98亿元(今年我市按照人均32元上缴省大病统筹基金 2.93亿元，预计全年超支30%近1亿元)，大病补偿患者92120人次，人均报销3235元，大病患者的实际报销比例在基本医保基础上提高 14.7%。与2014年度大病保险补偿17万人次，人均报销1686元、实际报销比提高12.8%相比，今年大病保险人均报销费用提高了91.8%，实际报销比提高了1.9%，说明制度整合后大病患者受益水平明显提高，进一步放大了基本医保制度的保障效应，大病患者的就医负担进一步减轻。

三、下一步工作打算

在今后的工作中，我们将进一步转变观念，加快改革创新，狠抓重点和关键环节，加强“科学化、规范化、精细化、信息化”管理，不断完善制度、逐步提高待遇，持续规范流程、严格监管控费，确保居民医保制度更公平可持续、科学健康发展。

一是要切实做好2016年居民医保筹资工作，确保应保尽保。根据省人社厅和财政厅有关文件要求，2016年我市城乡居民个人缴费标准提高到150元(全省大病保险统筹标准拟提高到人均50元，因此居民医保实际可用基金增长约为12%)，各级财政补助同步提高到410元，居民医保人均筹资水平达到 560元。目前各县区正在积极组织广大城乡居民缴费参保，确保在集中缴费期12月31日之前实现参保率达到96%以上的目标。

二是要不断完善、科学调整政策，逐步提高居民医保待遇。按照“保基本、促公平、兜底线”的原则，完善与筹资水平相适应的补偿政策，重点保障大病和较大疾病，适度控制一般性疾病报销费用。经市政府同意，三部门已下发2016年政策调整意见，适当提高2016年居民医保待遇，并向基层倾斜，力争医保政策范围内住院报销比例总体上再提高5%、达到75%左右。调整内容主要涉及：将取消药物加成的一级、二级定点医院住院报销比例由80%、65%分别提高到 85%、70%;将居民医保药品目录中的乙类药品个人自付比例降低10%;将符合条件的医院中药制剂纳入医保报销范围，一级定点医院中药饮片(中草药)费用的门诊报销比例再提高5%，各级定点医院中药饮片(中草药)费用的住院报销比例相应再提高5%;在乡镇卫生院(社区卫生服务中心)实行门诊治疗的高血压、糖尿病和重性精神病的参保患者，使用特定药物按100%比例报销。

三是要有效推动“三医联动”，加快落实分级诊疗。按照省政府办公厅《关于贯彻国办发〔2015〕70号文件推进分级诊疗制度建设的实施意见》(鲁政办发〔2015〕55号)的要求，尽快完善政策措施，要完善分级诊疗服务体系，提升基层服务能力;要按照就近转诊的原则，在征得患者同意并充分尊重自主选择权的前提下，畅通双向转诊渠道，落实转诊制度;要强化政策导向作用，发挥医保对医疗行为的调控引导作用，引导群众到基层看病就医，有效解决大医院人满为患问题，逐步实现县域内就诊率达到90%左右、小病就医在基层、大病就医不出县的目标。

四是要坚持标本兼治、综合施策，严格控制费用不合理增长。严格医保服务协议管理，加快医保信息平台建设，积极推行网上智能审核监控系统，严厉查处各类违法违规医疗行为，主动接受群众和社会监督。继续深化医保支付制度改革，强化医保基金收支预算，降低药品耗材虚高价格，建立按病种付费、按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，确定不少于50种疾病按病种收费，规范医务人员诊疗行为，确保医疗费用不合理增长的势头得到初步遏制，参保患者医疗费用中个人支出占比逐步降低。

五是要加强医保队伍建设，不断提升基层医保经办服务能力。适当增加专职专业化的工作人员，充实配备经办工作力量。重点加快基层人社综合服务平台和经办能力建设，简化报销流程，缩短资金拨付时间，满足参保对象对服务方便快捷的迫切需求。同时，要高度重视医保政策培训和宣传，不断提高群众的政策知晓率、认知度和满意度，让广大人民群众共享改革发展成果。

实施城乡居民医保制度是一项重大的系统工程、民生工程，涉及方方面面的职能调整、利益调整和关系协调。我们将按照十八届五中全会精神和上级有关政策要求，加强组织领导，大胆探索，勇于实践，攻坚克难，对症施策，在有关部门的支持配合下，努力让医疗保险和医疗卫生相互促进、健康发展，让各级党委政府放心、让广大人民群众满意。