临沂居民医保待遇明年再提高

明年起，已认定高血压和糖尿病慢性病、重性精神病特殊病的参保患者，在实施国家基本药物的乡镇卫生院和社区卫生服务中心门诊治疗的，不设起付线，所用特定药物报销比100%。这是从11日全市居民基本医保制度运行情况暨2016年度待遇政策调整通报会上传来的好消息。

2015年1月1日起，我市城镇居民医保与新农合实现全面整合，统一标准，城乡居民享受统一的居民医保政策。市人社局相关负责人介绍，“为建立与居民筹资水平相适应的医保待遇政策，适度提高医保待遇，将对2016年居民医保有关政策做出调整。”

据介绍，为落实国家医改政策和分级诊疗制度，完善差异化支付政策，引导参保居民首选在基层就诊，2016年起，将全部实行取消药品加成的一级、二级定点医院住院报销比例分别由80%、65%提高到85%(基本药物仍为90%)、70%。未全部实行取消药品加成的一级和二级定点医院，及三级医院住院报销比例不变。

根据调整，将符合条件的医院中药制剂纳入居民医保报销范围，仅限本院范围使用。一级定点医院门诊治疗使用的中药饮片(中草药)费用，报销比例提高5%。各级定点医院住院治疗使用的中药饮片(中草药)费用，报销比例相应再提高5%，但最高报销比例不超过90%。

同时，将居民医保药品目录中的乙类药品个人自付比例降低10%。此外，居民医保高值医用耗材单价最高限额提高到3万元。无责任人的意外伤害参保患者，一个年度内发生意外伤害医疗费用最高报销限额为每人5万元。

此次调整，将已认定高血压和糖尿病慢性病、重性精神病特殊病的参保患者，在实施国家基本药物的乡镇卫生院和社区卫生服务中心门诊治疗的，不设起付线，所用特定药物的报销比为100%。参保患者需要使用特定药物以外的药物或在二级以上定点医院门诊治疗的，按原有报销政策执行。

链接

高血压免费药物：

复方利血平、氨氯地平、尼莫地平、尼群地平、硝苯地平、普萘洛尔、美托洛尔、氢氯噻嗪、卡托普利、缬沙坦10种。

糖尿病免费药物：

二甲双胍、格列本脲、格列吡嗪、格列美脲、消渴丸5种。

重性精神病免费药物：

奋乃静、氟哌啶醇、利培酮、氯丙嗪、氯氮平、舒必利、碳酸锂、五氟利多8种。

解读

明年个人缴费标准提高至个人150元

医疗保险是涉及面最广的一项社会保险制度，其保障基本是满足群众的基本医疗需求。2016年度，我市居民基本医疗保险在个人参保缴费、医保报销方面还有哪些变化？就市民关心的问题，记者进行了采访。
缴费标准提高

个人150元，政府补助410元

城镇居民和农村居民交一样的钱，一个档次，政府有补助，享受同样待遇，这是我市医保最显著亮点。2015年，全市城乡居民筹资标准为每人460元，其中居民个人缴费标准统一为每人100元，政府补助标准为每人360元。

“2016年，个人缴费标准统一为150元/人，各级政府补助为410元/人。根据上级规定，还将逐步提高标准。”为何缴费标准提高了？市人社局相关负责人介绍，明年起，大病报销比例提高，符合条件的中药制剂纳入医保报销范围，并且门诊三病100%报销，缴费标准提高，老百姓医保待遇也随之提高，受益的还是百姓。

另据悉，新生儿当年出生6个月之后落户参保的；其他人员当年3月1日之后参保的，须全额缴费560元。

非临沂户籍人员也可参保缴费

根据规定，我市居民基本医疗保险的参保对象为具有本市户籍且不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民；本市行政区域内的各类全日制高等学校、中等职业学校和中小学校的非本市户籍学生。

自2016年起，商住小区居民，在本市常住的非本市户籍人员也可参保，只需凭二代身份证和居住证到居住地的乡镇/街道人社所缴费参保。无居住证的人员，如16周岁以下、70周岁以上老年人可提交居住证明。

缴费方式以属地管理原则。城乡居民由户籍地村居委统一组织、登记信息，以家庭为单位缴费参保。在校学生：由居住地学校统一组织、登记信息，代收参保费后到居住地乡镇/街道人社所缴费参保。新生儿由父母在新生儿落户后，由其父母凭户口本到乡镇人社所缴费参保。

农村五保对象，城乡低保对象、重点优抚对象、持证残疾人等4类特殊群体不需个人缴费，由所在县区政府足额代缴150元/人。

在校大学生连续三年参保

可折算职工医保缴费1年

“在校大学生在居住地(学校所在地)凭身份证登记缴费参保，各地市的医保待遇大致相同。最好在校参保、省级全额补助，不能漏报和重复参保。”市人社局相关负责人举了个例子，万一患小病可以就近在学校卫生所或乡镇卫生院或村卫生室门诊报销，报销比例50%，每年普通门诊限额120元/人，可结转下年、累计使用、计入系统、不用归己。2016年累计最高达240元。

万一患大病住院可在乡镇卫生院、县级医院、市级医院住院治疗，起付线分别为200、500、1000元，起付线以上部分分别按85%、70%、55%比例报销，居民医保最高可以报销15万元；同时大病保险还可以按照起付线1.2万元以上按50-65%的比例报销，最高可报销30万元。

“参加居民医保可与职工医保续接，3年折算1年。”据介绍，已参加居民医保的大学生参加工作后，可转为参加职工医保；自2015年起参加本市居民医保的累计缴费年限，按每参保缴费一年折算成职工医保缴费4个月。

定点医院住院分娩联网直报

参保孕妇无需再提供材料

根据规定，2016年，参保孕产妇在定点医院住院分娩，定额报销标准为顺产500元、剖宫产1000元。这部分钱可联网直报，无需再持《计生服务手册》或盖乡镇计生办红章的《育龄妇女基础信息卡》，或是结婚证等证明材料。

大病报销扩大到所有病种

年度最高限额提高到30万元

大病保险报销，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障做出制度安排，切实减轻群众大病医疗费用负担问题。

“已参加居民基本医保的人员不另缴费，从个人缴费的150元中拿出50元，当年度同时享受居民大病保险待遇。实行按费用额度补偿，扩大到所有病种。”市人社局相关负责人介绍，将突出保障大病高额患者，起付标准为1.2万元，年度最高限额提高到30万元。

根据规定，实行费用累计、分段补偿。年度发生的住院费用(含门诊大病)，经居民基本医保补偿后，个人累计负担的合规医疗费用，1.2万元以上分别给予50%、60%、65%补偿。

与此同时，大病保险实现一站式结算、一单式报销。在已签约联网直报定点医院，由医院先垫付大病保险报销费用，与居民基本医疗保险一起，在参保患者出院时进行一站式结算、一张结算单直接报销。尚不能实现直接结算的定点医院，需参保患者先垫付、出院后持规定材料，到参保地乡镇人社所办理大病保险手工审核报销。

转诊备案手续更便捷

根据医改要求，县域内就诊率达90%左右，实行基层首诊、分级诊疗、逐级转诊制度，一般应遵循“先县内、再市内、后市外”的原则。

据介绍，在我市县区内、市级定点医院出院直接结报。到市内县外定点住院，市内出院直报医院，继续直接结报，不再备案；未出院直报的县外医院，启动与县区经办机构签约实现直报、不备案，而不能直报的，应先备案，回乡镇手工报销。转往市外定点医院，需向县区经办机构填表备案，暂回本乡镇手工报销，转诊备案的先自付10%(未备案20%)，再按55%。  

提醒

参保时间的具体算法

居民医保集中缴费期为上年10月1日—12月31日，享受待遇期当年1月1日——12月31日。

因特殊原因，如外出务工人员春节返乡未能在集中缴费期内缴费的，当年1月1日——2月底前可正常缴费参保，享受待遇时间为当年3月1日——12月31日。随时缴费时间为当年3月1日之后，需全额缴费，医保待遇享受期为系统认定参保缴费之日起30日后——12月31日。

新生儿在出生6个月落户参保，缴纳出生当年个人参保费，自出生之日起享受当年度相应基本医疗保险待遇。当年出生6个月后落户参保需全额缴费，系统认定参保缴费之日起30日后——12月31日享受医保待遇。

医保待遇水平增长就医个人负担减轻

今年1—10月，我市2732万人次享受医保待遇

2014年12月7日我市出台《临沂市居民基本医疗保险暂行办法》，自2015年1月1日起，我市城镇居民医保与新农合实现全面整合，统一标准，从此新农合退出历史舞台。

“新的居民医保政策最大特点是政策统一、更加公平、更可持续。”市人社局副局长、党组副书记，市社保处处长于相永说，这具体体现在全市范围内实现了统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一目录范围、统一经办流程、统一信息系统和统一基金管理。通过制度整合，解决了原有两项制度体制分割、管理分散、待遇差别、重复参保、财政重复补助、信息系统重复建设等诸多问题。

记者了解到，整合后的居民医保政策在报销范围和报销待遇方面进行了适当调整，总体待遇不降低，群众得到了更多实惠。改革了普通门诊报销待遇，县域内乡村两级的普通门诊最高支付限额调整为每人120元，视为名义个人账户，明确规定不清零，可结转下年，与下年度支付限额合并使用，家庭成员可共用，取消了原来新农合普通门诊封顶170元年底清零的做法，有效堵塞了年底突击门诊消费而造成的基金浪费漏洞，增强了参保个人的节约意识和保险意识，也便于基金监管。

据统计，截止2015年10月31日，今年1-10月份全市发生居民医疗总费用57.26亿元，总报销金额23.908亿元，享受医保待遇共2732万人次。其中，住院总费用48.7亿元，住院报销19.69亿元，政策范围内报销比达68.5%，同比提高了5个百分点；享受住院待遇939030人次；门诊总费用8.57亿元，门诊报销4.21亿元，享受各类门诊待遇共2638万人次。与2013和2014年数据对比，参保居民的医保待遇水平有所增长，就医个人负担有所减轻。

据介绍，今年1-10月累计发生大病合规费用20.2亿元，大病补偿患者92120人次，人均报销3235元，大病患者的实际报销比例在基本医保基础上提高14.7%。与2014年度大病保险补偿17万人次，人均报销1686元、实际报销比提高12.8%相比，今年大病保险人均报销费用提高了91.8%，实际报销比提高了1.9%。