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莱芜市城镇居民基本医疗保险参保人员登记表

城镇居民基本医疗保险参保人员登记表      


填报单位名称(章):      

姓  名  性别  出生日期  照片

身份证号码   户籍所在地派出所   

医疗保险号码   户籍代码   

住   址      

人员类别 □幼儿 □小学 □初中 □高中 □职业高中 □中专 □技校 □少年儿童 □老年居民 □一般居民   

参保时间 年   月   日   登记时间 年  月  日 

低保证号    重度残疾证  号  

供养或监护人 与本人关系 姓 名 联系电话 工作单位  


医疗保险经办机构意 见

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