莱芜市居民基本医疗保险暂行办法

莱芜市人民政府关于印发《莱芜市居民基本医疗保险暂行办法》的通知

莱政发[2014]19号

各区人民政府，市政府各部门，高新区管委会，雪野旅游区管委会，市直各企事业单位：

现将《莱芜市居民基本医疗保险暂行办法》印发给你们，请认真遵照执行。

　　莱芜市人民政府  

　　2014年10月10日

第一章 总则

第一条 为建立全市统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度，均衡城乡居民医疗保障水平，保障城乡居民基本医疗需求，根据山东省人民政府《关于建立居民基本医疗保险制度的意见》规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于本市行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、国家和省市规定的其他人员。

第三条 居民基本医疗保险坚持以下基本原则：

(一)坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续，筹资标准和保障水平与全市经济社会发展水平相适应。重点保障居民的大病医疗需求，适当保障门诊需求。

(二)坚持统筹城乡，互助共济，城乡居民公平享有基本医疗保险待遇。

(三)坚持个人缴费与政府补助相结合、权利与义务相对应。

(四)坚持基金以收定支，收支平衡，略有结余。

(五)坚持市级统筹、分级管理，经办下沉、方便群众。

第四条 居民基本医疗保险实行市级统筹，在全市范围内统一参保范围和项目、统一缴费标准、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办流程、统一信息管理。

第五条 人力资源社会保障部门负责居民基本医疗保险的行政管理工作。居民医疗保险经办机构具体负责居民基本医疗保险基金征缴、经办管理和支付工作。

发展改革、财政、卫生计生、食品药品监督、民政、公安、审计、教育、残联、物价等有关单位，按照各自职责协助做好居民基本医疗保险相关工作。

各区政府(管委会)负责居民参保缴费的组织工作。镇政府(街道办)负责本辖区内居民基本医疗保险的宣传发动、参保登记、材料审核、信息录入和费用征缴等工作。

第六条 各级政府应将居民基本医疗保险参保覆盖率和按时缴费情况列入当地经济社会发展规划和年度目标管理考核。

第七条 各区政府(管委会)应明确职责，实行目标责任制和工作考核奖惩制。各区居民基本医疗保险经办机构开展城乡居民基本医疗保险所需工作经费纳入财政预算。市居民基本医疗保险经办机构所需经费由市财政给予安排。

第二章 基金筹集

第八条 居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式。

有条件的镇(街道)、村(社区)可对居民参保给予资金扶持。有条件的用人单位可对职工供养的直系亲属参保给予缴费补助。

第九条2015年居民基本医疗保险费按每人每年460元的标准筹集，其中个人缴纳10元，政府补助36元。

今后居民个人缴费和政府补助标准根据当地经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求和基金结余等情况，由市人力资源社会保障部门会同市财政部门提出建议，报市政府批准后适时调整。

第十条 居民基本医疗保险费按年度一次性缴纳。每年的9月1日至1月20日为下一年度的参保缴费期。每年1月1日至嗖月31日为一个统筹年度。

第十一条 居民基本医疗保险按照以下方式参保缴费：

(一)城乡居民以家庭为单位参保缴费，由其户籍所在地镇政府(街道办)负责;

(二)机关、事业单位及各大企业职工家属由职工单位负责;

(三)中小学校学生(含托幼机构儿童)由所在学校负责，职业技术学院、技师学院等全日制高等学校在校学生由所在高校负责;

(四)外地户籍常驻本市人员由临时居住地镇政府(街道办)负责。经办机构可探索委托金融机构代扣代缴居民参保费模式。

第十二条 各代收单位应及时向经办机构移交居民基本医疗保险费，不得截留、挪用。机关、事业单位及各大企业职工家属和在校学生由单位和学校代收的居民基本医疗保险费统一交单位或学校所在地的区经办机构。

第十三条 对农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象、抚恤定补优抚对象、重度残疾人以及因病造成生活特别困难并经区政府批准的其他人员，参加居民基本医疗保险的个人缴费部分，通过城乡医疗救助、残疾人补助等渠道予以资助。资助资金由各区财政部门根据同级民政、残联等部门审核认定的资助参保人员和补助金额，直接拨付至居民医疗保险基金财政专户。

第十四条 按时缴纳居民基本医疗保险费的参保居民次年享受基本医疗保险待遇。新入学的大学生按照规定及时参保缴费的，自入学报到之日起享受居民基本医疗保险待遇。

第十五条 新生儿父母参加本市基本医疗保险的，新生儿出生当年自动获取居民基本医疗保险参保资格。其父母可在新生儿出生3个月内，为新生儿办理参保缴费手续后，自出生之日起享受居民基本医疗保险待遇和大病保险待遇。

第十六条 对于因个人原因镨过当年集中缴费期，此前没有欠费记录的，个人可以补缴，补缴的标准是当年居民医疗保险的筹资标准(含政府补助)，并按规定缴纳滞纳金;此前有欠费记录的，自欠费年度补缴(追溯至21年度，启动城乡居民医疗保险时)，补齐欠缴年度保费，以往补缴的标准为每年的个人缴费标准，并按规定缴纳滞纳金。

补缴保费经免责期后，享受居民基本医疗保险待遇，当年不享受大病保险待遇。

第十七条 居民基本医疗保险参保人员参加职工基本医疗保险的，其居民基本医疗保险关系自可享受职工基本医疗保险待遇之日起终止，所缴的居民基本医疗保险费不予退还。在办理退休手续时职工基本医疗保险不足最低缴费年限的，其参加居民基本医疗保险期间个人缴费部分，累加计算折抵职工基本医疗保险费。未满1周岁的个人缴费部分不予折抵。

原参加职工基本医疗保险，因企业破产、改制等原因与单位解除劳动合同的下岗失业职工，男50岁以上、女40岁以上未实现再就业，且没有能力缴纳职工基本医疗保险费的，可以参加居民基本医疗保险。

第十八条 财政预算每年安排专项资金作为居民基本医疗保险资金。中央、省政府补助后的差额部分由市、区政府按比例分担。市、区两级政府补助资金，在每年9月10日前，统一划拨到市居民基本医疗保险基金财政专户。

第三章 医疗保险待遇

第十九条 居民医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇和居民大病保险待遇。其中基本医疗保险待遇包括普通门诊、住院、门诊慢性病医疗待遇等。居民基本医疗保险费欠缴或中断缴费期间不享受居民医疗保险待遇。

参保居民就医实行定点医疗制度，市内非定点医疗机构就医的医疗费用不予支付。

第二十条 建立普通门诊统筹制度。

(一)普通门诊统筹基金按居民基本医疗保险基金总额的15%左右从居民基本医疗保险基金中提取，单独核算、单独管理。

(二)普通门诊统筹基金重点解决参保居民门诊多发病、常见病医疗费用，主要用于支付在基层定点医疗机构就医的基本药物、一般诊疗费和其他基层医疗服务必须的医疗费用。对于在非定点基层医疗机构发生的门诊医疗费用，基金不予支付。

(三)参保居民在基层定点医疗卫生机构发生的符合规定的门诊医疗费用，基金支付比例为50%，年度内最高支付限额为200元。普通门诊医疗待遇随门诊统筹筹资水平的提高逐步提高。

(四)学生在校期间发生无责任方的意外伤害，符合规定的门诊医疗费用，由统筹基金支付90%，一个医疗年度内最高支付限额为1500元。

第二十一条 住院医疗待遇。居民基本医疗保险政策范围内住院医疗费用平均支付比例2015年达到70%以上，今后随着筹资水平的提高和基金结余的增加，报市政府批准后适时适当提高支付比例。

(一)起付标准。年度内首次住院起付标准分别为：一级医疗机构(含社区卫生服务中心)200元、二级医疗机构500元、三级医疗机构700元，第二次住院起付标准分别降低100元;实行国家基本药物制度乡镇卫生院的两次起付标准均为100元;未定级别的民营定点医疗机构，执行二级医疗机构的起付标准。第三次住院的，均不设起付标准。

(二)支付比例。起付标准以上至最高支付限额以下政策范围内的住院医疗费用的支付比例：执行国家基本药物制度的乡镇卫生院和县级医院分别为85%、70%，其他一级医疗机构为75%，二级医疗机构为65%，三级医疗机构为60%，未定级别的民营医疗机构为60%。

(三)最高支付限额。一个医疗年度内，统筹基金最高支付限额达到我市城乡居民人均可支配收入的8倍。2015年最高支付限额为15万元。年最高支付限额由市人力资源社会保障部门依据城乡居民人均可支配收入的变化，报市政府批准后适时调整。

第二十二条 门诊慢性病医疗待遇。

(一)门诊慢性病病种共喑种，分为三类。

一类病种：恶性肿瘤(包括白血病)门诊放化疗、尿毒症门诊透析、器官移植抗排异;

二类病种:再生障碍性贫血、血友病、冠心病或脑梗塞安装血管支架抗凝治疗的(限定时效为18个月)

三类病种：糖尿病、高血压病三期、类风湿病(活动期)、肺心病、冠心病、风心病、心肌病、脑出血/脑梗塞恢复期(有肢体等功能障碍的)、慢性病毒性肝炎、慢性肾炎、肾病综合症、系统性红斑狼疮、硬皮病、重度银屑病、白癜风(体表面积嗖10%以上)、重性精神疾病、结核病、甲尤、帕金森病、股骨头缺血坏死、癫痫、重症肌无力。

(二)门诊慢性病的资格确认。一、二类病种确诊后，凭住院资料到各区经办机构随时办理。三类病种每年办理一次。具体办理程序和时间由市级经办机构确定。

(三)门诊慢性病实行定点就医制度。一、二类病种参保人员自由选择一家二级以上定点医疗机构就医，实行联网结算;三类病种在参保镇(街道)、社区选择一家基层定点医疗机构就医，实行签约制度。具体办法由市级经办机构制定。

(四)经确认的慢性病规定范围内门诊医疗费用，居民基本医疗保险基金给予适当补助。补助的年度起付标准为600元。补助比例一类疾病75%、二类疾病55%、三类疾病45%。今后报销比例的调整，由市人力资源社会保障部门根据居民基本医疗保险基金结余情况和支付能力确定。

(五)补助限额。二类疾病年度限额为6000元，三类疾病年度限额为3000元。一类疾病限额与住院最高支付限额合并计算。

第二十三条 参保居民因病情确需转往市外定点医疗机构住院治疗的，执行逐级转院制度，应先由二级以上定点医疗机构提出转院意见，报参保地区经办机构备案。病情危急的，可由定点医疗机构开具转院证明，先行转诊转院，在3个工作日内报经办机构备案。原则上转往外地医疗机构应为三级公立医疗机构。

转往市外医疗机构住院的，起付标准统一设定为1000元，医疗费首先自负10%，然后按以下规定报销。

(一)省内转院原则上转往已经实现联网的定点医疗机构，报销比例执行全省统一政策，实行联网即时结算。

(二)转往省内未联网医疗机构住院的，政策范围内医疗费用报销比例为55%;转往省外医疗机构住院的，政策范围内医疗费用报销比例为45%。

(三)未办理转诊备案手续，到市外定点医疗机构就医的医疗费用，经核实后报销35%;到非定点医疗机构就医的医疗费用，经核实后报销25%。

第二十四条 因务工等原因长期异地居住的本市参保居民，可选择当地一家二级以上(含二级)公立医疗机构就医，填写《居民异地居住就医定点医院登记表》，凭临时居住证、工资发放证明等证明材料，在参保地区经办机构审核登记。住院时，须在3个工作日内，将住院日期、医院名称、病区床位、疾病诊断等信息报参保地区经办机构备案。参保居民可享受转诊住院报销待遇。

未办理以上手续在异地发生住院的，按本办法第二十三条第二款第三项规定执行。

第二十五条 参保居民符合计划生育规定的生育医疗费用和无责任人意外伤害住院医疗费用纳入统筹基金支付范围。

农村孕产妇住院分娩专项补助政策仍按卫生部门规定(莱卫发〔2011〕7号)执行。生育医疗费用实行联网结算，根据省统一规定逐步过渡到个人、基金均按定额支付的办法，进一步减轻个人生育医疗负担。

经确认无责任人的意外伤害，在各级各类医疗机构(含转诊转院、异地就医)的住院医疗费用报销比例，为疾病医疗费用报销比例的70%。

第二十六条 居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录按省统一规定执行。

第二十七条 参保居民年度内合规医疗费用个人自负金额超过1万元以上的，享受大病保险待遇。大病保险实行省级统筹，执行全省统一政策。

(一)大病保险的保障对象为参加居民基本医疗保险、且足额缴纳当年度居民基本医疗保险费的参保人员。大病保险保障范围与居民基本医疗保险相衔接。

(二)大病保险统筹资金从居民基本医疗保险基金中按嗖%左右比例列支，年度筹资标准全省统一。

(三)大病保险按医疗费用额度进行补偿，对一个医疗年度发生的住院(门诊慢性病)医疗费用，经居民基本医疗保险基金支付后，合规医疗费用个人累计负担超过1万元以上的部分由大病保险给予补偿。实际补偿比例不低于50%。具体补偿办法按省人力资源社会保障部门制定的实施方案执行。

(四)大病保险补偿与居民基本医疗保险同步结算，参保居民只交纳个人自负部分，大病保险金由定点医疗机构先行垫付，按月由大病保险经办机构与定点医疗机构结算。

第二十八条 下列情况不属于居民基本医疗保险基金和大病保险资金支付范围：

(一)出国或者赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用;

(二)因交通事故(有责任人)及医疗事故发生的医疗费用;

(三)因违法犯罪、酗酒、吸毒、斗殴，自杀、自残(有明确精神病史的除外)等原因发生的医疗费用;

(四)不符合计划生育规定的生育医疗费用;

(五)国家、省、市规定不属于居民医疗保险基金和大病保险资金支付范围的其他费用。

第二十九条 因自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用，由政府协调解决。

第四章 医疗服务与管理

第三十条 居民基本医疗保险的经办服务实行“统一流程，市、区、镇三级经办”模式，经办服务逐步下沉，为参保居民提供快捷、方便、高效的经办服务。

第三十一条 市级经办机构负责全市基金管理、拨付与监督，负责全市居民基本医疗保险总额控制标准的制定、基金拨付和年终决算，负责本市行政区域内定点医疗机构的监督管理和定期稽查，监督、指导各区经办机构落实各项经办业务。

第三十二条 区经办机构负责辖区内定点医疗机构的稽查、监督管理与考核，负责辖区内城乡居民转诊转院手续办理、就医医疗费用的费用审核、汇总、申报与支付，门诊统筹金的管理与支付，门诊慢性病医疗证的审核发放，意外伤害的确认等工作。

第三十三条 镇(街道)经办机构负责辖区内居民基本医疗保险基础数据录入、证卡发放和基本医疗保险费收缴等经办服务工作，受理转诊转院和外地务工人员医疗费用相关材料、兑付报销费用、意外伤害的实地调查确认，负责行政区域内基层定点医疗机构的监管，组织健康体检等。

第三十四条 全面实施以总额控制为主的基金支付办法。结合居民基本医疗保险基金预算管理，实行总额控制、基金预付、按病种付费、按人头付费等多种付费方式，控制基金不合理支出。基金结算办法由市人力资源社会保障部门会同相关部门制定，市级经办机构负责具体付费办法的方案制定和组织实施。

(一)住院费用总额控制。按照“结余留用、超支分担”原则，科学划定不同级别和类别定点医疗机构基金支付年度总额控制目标，制定居民基本医疗保险基金和定点医疗机构对结余和超支费用的留用、分担办法。

(二)推行按病种付费方式改革，纳入年度考核内容。在二级以上医疗机构实行单病种限价和定额支付，条件成熟后，逐步扩大按病种付费的病种范围。

(三)门诊统筹基金实行总额控制，釆取按人头付费的结算方式，以区为单位统筹使用，以镇(街道)为核算单位。各区经办机构制定门诊统筹基金总额控制方案，报市级经办机构批准后实施，门诊统筹基金总额有结余的，可以用于健康体检。

远离城区的高校，可以釆取集体签约的形式，门诊统筹基金以学校为单位统筹使用。学校门诊统筹基金的人均额度指标由人力资源社会保障部门确定。

第三十五条 人力资源社会保障部门要加强定点医疗机构管理，建立定点医疗机构准入和退出机制，细化定点服务协议，完善考核指标，考核结果与基金支付挂钩。经考核不符合定点条件且未按规定整改的，取消定点资格。

第三十六条 经办机构应与定点医疗机构签订以医疗费用控制为主要内容的医疗服务协议，明确各自的权利和义务，确保医疗机构服务质量、服务标准不降低，保障参保居民合法权益。

第三十七条 全市统一建立功能完善、运行高效、安全可靠的社会医疗保险信息系统。参保居民持社会保障卡、个人身份证明等证件到市内定点医疗机构就医，所有定点医疗机构实行联网即时结算。

第三十八条 定点医疗机构要严格执行居民基本医疗保险各项政策规定和医疗服务协议，加强内部管理，落实自费项目知情同意和医疗费用一日清单制度。建立医疗费用结算系统，准确传输医疗数据，及时结算费用，不断提高服务效率和质量。

第三十九条 经办机构定期统计分析相关数据，对定点医疗机构人次平均住院费用、日均费用、药占比、大处方等指标，结合日常稽查、考核情况，定期向社会公布统计结果，引导参保居民理性就医。

第五章 基金管理与监督

第四十条 居民基本医疗保险基金全市统收统支，严格实行收支两条线、纳入财政专户管理，专款专用，落实预决算制度、财务会计制度和定期审计制度，任何单位和个人不得挤占、挪用。

第四十一条 做好居民基本医疗保险、大病保险与医疗救助制度的衔接，建立信息共享机制，城乡医疗救助对象在定点医疗机构就医，实行居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助同步结算、即时救助的“一站式”服务。

第四十二条 成立由政府部门、人大代表、政协委员、医疗机构、参保居民、专家等参加的居民基本医疗保险基金监督委员会，对基金的筹集、运行、使用和管理进行监督。

第四十三条 人力资源社会保障部门对基金管理和使用情况进行监管，定期向社会公布基金筹集、使用和结余情况。财政、审计部门要按照各自职责，对居民基本医疗保险基金的收支、管理和基金保值增值情况实施监督。

第四十四条 经办机构负责居民基本医疗保险基金预决算编制、基金的筹集与支付等会计核算工作，建立健全基金内控制度，加强基金收支管理，建立基金运行分析和风险预警制度，及时研究调整筹资或待遇政策，确保基金安全。

第四十五条 任何组织或者个人有权对违规使用、套取居民基本医疗保险基金行为进行举报、投诉。

第四十六条 经办机构以及医疗机构、药品经营单位等居民基本医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的，由人力资源社会保障部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的，由人力资源社会保障部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;构成犯罪的，依法追究法律责任。

第四十七条 有关工作人员在居民基本医疗保险管理、监督中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予行政处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第六章 附则

第四十八条本办法自2015年1月1日起施行，有效期至2016年12月31日。

市政府及有关部门以往出台的城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗政策与本办法不符的，以本办法为准。