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盐城医保报销范围包括什么?盐城医保能报多少钱?

5月24日讯:盐城医疗保险有哪些待遇?金投保险网小编介绍,职工医保:个人医疗账户、门诊统筹、住院基本医疗统筹、大额医疗补充保险;公务员医疗补助和企业补充保险、困难群体中重大疾病患者二次补偿;居民医保:门诊统筹、住院基本医疗统筹、特定病种大病门诊费用纳入住院统筹补偿、大额医疗补充保险、特定条件的医疗救助。

(一)职工医保

1、基本医疗保险其个人帐户有什么作用,是如何划分的?

个人医疗帐户主要用于支付门诊医疗费用。个人医疗帐户根据参保人的年龄确定划入比例:35周岁及其以下者,按本人缴费工资4%划入; 36周岁至45周岁者,按本人缴费工资5%划入;46周岁及其以上者,按本人缴费工资的6%划入;退休人员按本人上年度退休金的7%划入。个人医疗帐户结余金额按国家规定计息,可以结转使用和依法继承。个人医疗账户结余超过600元以上部分,可用于支付住院个人负担费用,也可用来为直系亲属缴纳城镇居民基本医疗保险费。从2011年起,每月在划入参保人员的个人医疗账户基金中按照划入基数提取1%,设立职工门诊统筹基金。

 2、参保人员住院医疗享受哪些医疗保险待遇?

参保人员在住院期间凡符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围的住院医疗费用,个人负担乙类项目自负费用后再按比例报销。在职人员发生的住院医疗费用,按年度计算,先由个人负担住院起付线(二级以上综合医院年内首次住院起付线为600元,以后每住院一次降低100元,最低不低于300元;二级专科医院和一级医院年内首次住院起付线为400元,以后每住院一次降低100元,最低不低于200元。在实行国家基本药物制度的街道卫生服务中心、乡镇卫生院(全部配备、使用和零差率销售基本药物的政府办基层医疗机构)住院治疗的,每次200元。年内在二级专科医院和一级医院住院时,已在二级以上综合医院住院的次数合并计算);起付线至5000元的部分,报销85%;5000元至1万元报销90%;1万元至5万元报销95%。退休人员的个人负担比例为在职人员的一半,对应的报销比例分别为92.5%、95%、97.5%。5万元至最高支付限额的部分,通过大额补充医疗保险基金补偿,报销比例为90%,个人负担10%。

3、门诊统筹如何补偿普通疾病门诊费用?

普通疾病门诊医疗费用的补偿。年度内发生符合政策规定的门诊医疗费用,当年个人医疗账户基金用完后,再自付500元起付线(城镇低保、特困、重残人员0起付线),起付线至2500元的部分,发生在实行国家基本药物制度的街道卫生服务中心、乡镇卫生院费用补偿70%,属于其他医疗机构的费用补偿50%。起付线以下和门诊统筹基金补偿以外的需由个人承担的部分,可由个人医疗账户历年余额支付。

4、大额医疗补充保险如何补偿大病、慢性病门诊费用?

(1)大病、慢性病病种范围及门诊费用补偿标准。患恶性肿瘤、肾功能不全、再生障碍性贫血、精神病、脑血管意外等疾病的参保人员的门诊医疗费用,个人医疗账户用完后,直接进入大额补充医疗保险报销;患高血压病(II、III期)、糖尿病、慢性乙型活动性肝炎、肺心病、类风湿病、甲状腺功能亢进、慢性溃疡性结肠炎、结核病、慢性肾炎、银屑病等疾病的参保人员的门诊医疗费用,个人医疗账户用完后,先负担300元,再进入大额补充医疗保险限额报销。其中,在二级以上医院就诊的,报销80%,个人负担20%;在一级医院或社区卫生服务站、企事业单位卫生所(室)就诊的,报销90%;个人负担10%。同时,对高血压病(II、III期)、糖尿病、慢性乙型活动性肝炎、肺心病、类风湿病、甲状腺功能亢进、慢性溃疡性结肠炎、结核病、慢性肾炎、银屑病等慢性病患者的门诊医疗费用,实行限额报销,在职人员全年不超过1200元,退休人员全年不超过1500元。慢性病、重大疾病的病种范围和补偿标准目前全市尚未统一。

(二)居民医保

1、普通门诊医疗补偿。市区居民医保规定,年度内发生符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围的普通门诊医疗费,在定点的社区卫生服务机构刷卡,起付标准为每次20元,起付线以上部分,补偿比例为50%,年最高补偿420元。市区以外的各县(市)都实施门诊统筹,但补偿标准与市区不完全一致。

2、门诊大病医疗补偿。恶性肿瘤、慢性肾功能不全、再生障碍性贫血、脑血管意外后遗症、重症肝炎等五种重大疾病患者,以及患有精神病、肺源性心脏病、类风湿病等3种慢性病人员,其病种专项门诊费用纳入住院费用补偿范围。

3、住院医疗费用补偿。年度内发生符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围的住院医疗费用实行分段累进补偿。起付标准为全年一次性300元(在实行国家基本药物制度的街道卫生服务中心、乡镇卫生院,起付线为200元)。起付标准以下的医疗费用,由个人自付;起付标准至5000元补偿65%;5000元至1万补偿70%;1万元以上至本人当年基本医疗保险最高补偿限额,补偿80%。

4、大额补充医疗补偿。参加市区城镇居民基本医疗保险且连续缴费满一年的参保居民,凡发生符合医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施报销范围的住院医疗费用,其总额超出本人当年基本医疗保险最高补偿限额之上3万元以内的部分,医疗保险补偿70%。

5、生育医疗费用补偿。参加我市城镇居民基本医疗保险满1年且连续缴费、符合国家生育政策的人员,在定点医疗机构发生的住院分娩医疗费用和产前门诊检查医疗费用,分别按70%和门诊统筹办法补偿。

意外保障/意外身故、伤残:在保险期间内,若被保险人因在旅行时遭受意外伤害,并自事故发生之日起365日内因该事故身故的,保险公司按保险金额给付身故保险金;因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的,保险公司按该表所列给付比例乘以保险金额给付伤残保险金。健康医疗保障/意外医疗:在保险合同有效期内,若被保险人旅行时遭受主保险合同约定的意外伤害事故,或罹患疾病,且自发生意外伤害事故或罹患疾病之日起90日内进行必要合理的治疗,保险人依据本附加合同约定,对被保险人在90日内已支出的、必需且合理的实际医药费用给付保险金。

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