盐城市市区城镇职工和城镇居民大病保险实施意见（试行）

《盐城市市区城镇职工和城镇居民大病保险实施意见（试行）》政策解读

为进一步完善城镇职工和城镇居民医疗保障制度，健全多层次的医疗保险体系，提高重大疾病保障水平，切实减轻参保职工和居民大病医疗费用负担，近日，市政府办公室转发了市发展改革委员会、人力资源社会保障局、财政局和保险行业协会联合制定的《盐城市市区城镇职工和城镇居民大病保险实施意见（试行）》（以下简称《意见》）。现将该政策的相关内容解读如下：

一、《意见》的出台背景

医疗保障是人民群众极为关切的重大民生问题。国家自1997年扩大试点城镇职工基本医疗保险制度、2007年试点城镇居民基本医疗保险制度以来，城镇基本实现了“人人享有”基本医疗保障，保障水平逐步提高。2012年末，城镇职工医保和居民医保政策范围内的住院费用报销比例分别达到了80%和70%以上。但部分重大疾病患者的个人负担仍然偏重。建立大病保险制度是新形势下党中央、国务院为切实解决人民群众因病致贫、因病返贫问题作出的重大决策，是一项完善医疗保障体系的制度性安排，对进一步提高医疗保障水平、减轻大病医疗费用负担具有重要作用。

本《意见》主要是根据国家发展改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）、省发展改革委等六厅局《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（苏发改社改发〔2013〕134号），以及省人力资源社会保障厅《关于做好城乡居民大病保险有关工作指导意见的通知》（苏人社发〔2013〕108号）精神，结合我市实际制定出台的。

二、《意见》的原则要求

坚持“以人为本、统筹安排；责任共担、持续发展；因地制宜、创新机制；统一政策、统一管理”的原则，把维护人民群众健康权益放在首位，在基本医疗保险待遇基础上，建立与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应的大病保险制度。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。促进基本医疗保险、大病保险的协同互补，切实减轻城镇医疗保险参保人员大病医疗费用负担。

三、 大病保险的保障对象包括哪些？

市直、盐都区、亭湖区、市经济开发区、城南新区的城镇基本医疗保险的参保人员均为市区城镇职工和城镇居民大病保险制度的保障对象。截止今年9月末，市区职工医保参保人员达到42.58万人（其中，市直23.70万人、盐都区10.22万人、亭湖区5.2万人、开发区2.5万人、城南新区0.9万人），市区居民医保参保人员达到48.62万人（其中，市直及亭湖区29.5万人、盐都区4.37万人、开发区8.4万人、城南新区6.34万人）。参保人员中发生重大疾病患者每年占有一定的比例，大病保险制度出台后，这部分人员将得到进一步保障。

根据上级部署要求，我市城镇医保今年至少选择一个县级地区开展居民大病保险试点、有条件的地区探索建立职工医保大病保险。我市考虑到，如果仅对居民实施，可能会出现居民医保待遇高于职工医保待遇的情况。为避免两者之间待遇不平衡，我市选择同步建立职工医保和居民医保大病保险制度。

四、大病保险的保障范围是什么？

大病保险主要保障参保人员经医疗保险报销后，个人负担超过一定水平的住院和门诊特殊病种的合规医疗费用。

为切实保证政策的可操作性，市人力资源社会保障局制定的配套文件《关于规范城镇职工和城镇居民大病保险工作的通知》中，对大病保险保障范围进行了进一步细化。“个人负担”是指参保人员发生符合医疗保险药品、诊疗项目、服务设施目录报销范围的住院和门诊特殊病种医疗费用，经医疗保险报销后的以下负担项目：（1）个人按规定比例负担的费用；（2）乙类药品、诊疗项目、服务设施按规定由个人先自付的费用；（3）经批准转外地就诊，按规定比例由个人先支付的费用；（4）特定大病病种门诊医疗超过大额补充保险最高支付限额的费用；（5）超过年度最高支付限额的费用。今后，大病保险保障范围将按省人力资源社会保障厅的统一规定逐步扩大。

五、“个人负担超过一定水平”是如何确定的？

“一定水平”即大病保险补偿的起付标准。省人社厅明确各省辖市大病保险补偿的起付标准为全市居民人均可支配收入的50%左右。我市上年度居民可支配收入为21940元，因此我市城镇医保将2013年起付标准确定在1.1万元；对低保、特困、重残三类困难群体，起付标准确定为5000元，一是体现我市医保对困难群体一贯的照顾政策，二是与原有的职工医保二次补偿政策相衔接。

六、大病保险的补偿比例是多少？

省人社厅要求在基本医疗保险补偿水平基础上的大病保险再补偿率不低于50%，我市《意见》按照“个人负担越重补偿越高”的原则，对大病保险实行按个人负担分段累进按比例补偿。起付标准以上至5万元，补偿50%；5万元以上至10万元，补偿60%；10万元以上，补偿70%。根据近几年有关数据测，市区城镇医保大病保险制度实施后，职工医保综合再补偿率为53.20%、居民医保综合再补偿率为51.86%。今后，市人力资源社会保障局可根据大病保险运行情况适时调整补偿比例。

大病保险制度实施后，扩大了原职工医保二次补偿的保障对象（原二次补偿政策仅限三类困难群体），报销比例不低于原标准，因此，原二次补偿政策终止执行，不再重复补偿。

七、大病保险基金如何筹集？

城镇职工、城镇居民大病保险基金均按每人每月2元的标准筹集，其中：从城镇职工基本医疗保险统筹基金、城镇居民基本医疗保险财政补助资金中每人每月提取1元；从城镇职工个人医疗账户、城镇居民个人缴纳的医疗保险费中每人每月提取1元。

八、大病保险补偿采取怎样的结算方式？

大病保险与基本医疗保险实行“一站式”同步结算服务方式。参保人员在本地定点医疗机构使用医疗保险卡就医的，在定点医疗机构结算医疗费时，基本医疗保险和大病保险待遇一并结算；经批准转外地医疗机构就医的，在本地医疗保险经办机构结算医疗费用时，基本医疗保险和大病保险待遇一并结算。

九、市内各县（市）何时实施大病保险？

市区城镇职工和城镇居民大病保险从2013年11月1日起施行。《意见》明确要求“各县（市）依照本意见制定本地的实施意见”，明年全市将全面实施。