职工医疗保险就医结算政策解答

一、普通疾病门诊医疗费用如何补偿和结算?

普通疾病门诊医疗费用主要使用个人医疗帐户，当年个人医疗帐户用完后，在定点医疗机构发生的医保范围内的门诊费用可以享受门诊统筹补偿：先自付500元起付线（低保、特困、重残人员实行0起付线），起付线以上至2500元的部分，发生在全部配备、使用和零差价销售基本药物的基层医疗机构的费用补偿70%，其他医疗机构的费用补偿50%。

门诊统筹不予补偿的范围：参加住院基本医疗保险的参保人员发生的门诊医疗费用；在住院或家庭病床治疗期间发生的门诊医疗费用；零售药店发生的药品费用；新参保、重新参保等人员在统筹待遇支付挂钩期6个月内发生的医疗费用。

二、参保人员患有大病、慢性病的门诊医疗费用可以享受哪些医保待遇?

患恶性肿瘤、慢性肾功能不全、再生障碍性贫血、精神病、脑血管意外（出血）恢复期、血友病、慢性活动性肝炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、帕金森病等疾病的参保人员的门诊医疗费用，个人医疗帐户用完后，直接进入大额补充医疗保险报销；患高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、慢性溃疡性结肠炎、结核病、慢性肾脏疾病、甲状腺功能亢进或减退、银屑病、类风湿病、冠心病、肺心病等疾病的参保人员的门诊医疗费用，个人医疗帐户用完后，先负担300元，再进入大额补充医疗保险报销。其中，在二级以上医院就诊的，报销80%，个人负担20%；在一级医院或社区卫生服务站、企事业单位卫生所（室）就诊的，报销90%，个人负担10%。同时，对10类慢性病患者的门诊医疗费用，实行限额报销，在职人员全年不超过1000元，退休人员全年不超过1500元。

慢性病通过大额补充医疗保险补偿后，仍有门诊医疗费用的，补足与普通疾病补偿起付线的差额后，再按普通疾病门诊费用予以补偿。

三、参保人员住院医疗享受哪些医疗保险待遇?

住院医疗费用的报销实行年度累计分段报销。在职职工（含灵活就业等人员）发生的符合医疗保险报销范围的费用，在三级医疗机构或二级综合医疗机构，一级、其他二级医疗机构，全部配备、使用基本药物的基层医疗机构住院治疗的，起付线以上至1万元的部分，报销比例分别为：80%、85%、90%，个人负担比例分别为：20%、15%、10%；1万元以上至5万元的部分，报销比例分别为：85%、90%、95%，个人负担比例分别为：15%、10%、5%；5万元以上至7万元的部分，报销比例分别为：90%、95%、95%，个人负担比例分别为：10%、5%、5%。退休人员个人负担比例为在职职工的50%。参保人员住院医疗费用7万元以上部分由大额补充医疗保险报销，报销比例及最高支付限额按各地原有标准执行。

四、职工医疗保险住院医疗费用结算起付标准有何规定？

参保人员在三级医疗机构和二级综合医疗机构住院治疗的，年度内首次起付标准为800元，再次或多次的，依次递减100元，最低不低于500元；在一级、其他二级医疗机构住院治疗的，年度内首次起付标准为600元，再次或多次的，依次递减100元，最低不低于400元；在全部配备、使用基本药物的基层医疗机构住院治疗的，每次起付标准为300元；转市外住院治疗的，每次起付线为1000元。参保人员年度内在市内不同等级医疗机构住院的，其住院次数可合并计算。

五、参保人员如何就诊、如何结算医疗费用？

参保人员患病持本人的医疗保险证历和医疗保险卡（社会保障卡）到定点医疗机构就诊或定点零售药店购药，实行划卡结算。因病情需要住院治疗的，持住院通知单、本人身份证（原件和复印件）以及医疗保险卡（社会保障卡）、证历，在定点医院办理入院手续。因急诊等特殊情况可先住院治疗，入院后一个工作日内补办登记手续。

六、如何办理转外就医手续？个人负担如何规定？可转诊医疗机构有哪些？

疑难病例因定点医疗机构条件限制需要转外地诊治的，按照逐级转诊的原则，应由二级以上（含二级）的专科医院或当地最高级别综合医院出具转诊手续，并经医疗保险经办机构批准。

转外地住院治疗个人负担及相关规定：（1）经批准转盐城市外的，个人先自付费用的5%，然后再按医疗保险相关政策报销；（2）未经批准转盐城市外规定可转诊医疗机构的，个人先自付费用的15%；（3）未经批准转盐城市外非规定可转诊定点医疗机构的，个人先自付费用的25%；（4）异地安置人员在参保地或安置地住院治疗的，视同本地医疗，在第三地住院治疗的，视同转外地医疗；（5）转盐城市外非当地定点医疗机构和出国、出境期间发生的医疗费用，医疗保险基金不予补偿。

可转诊医疗机构: 1.江苏省人民医院；2.江苏省中医院；3.南京鼓楼医院；4.南京军区总医院；5.江苏省肿瘤医院；6.南京市第一医院；7.东南大学附属中大医院；8.南京医科大学第二附属医院；9.南京脑科医院；10.南京八一医院；11.苏州大学附属第一医院；12.苏州大学附属第二医院；13.南通大学附属医院；14.江苏大学附属医院（镇江市江滨医院）；15.徐州医学院附属医院（徐州市第二人民医院）；16.扬州大学医学院附属医院（江苏省苏北人民医院）；17.上海市所属的医疗保险定点三级医院。

七、职工医疗保险特殊医用材料如何支付?

特殊医用材料费用合并纳入住院医疗费用分段报销范围。发生诊疗服务项目为甲、乙类的，所使用的特殊医用材料费用年度限额为7万元；为丙类的，所使用的特殊医用材料费用全部由个人负担。

八、大病保险享受的补偿待遇?

大病保险主要保障参保人员经医疗保险报销后，个人负担超过一定水平的住院和门诊特殊病种合规医疗费用，按规定标准进行实时补偿。