2016温州市区医保新政出台

导语：温州市政府近日下发《关于进一步完善温州市大病保险制度的实施意见》(下称《实施意见》)，在现行实施城乡居民大病保险的基础上，建立职工大病保险制度，并将15种大病治疗必需且疗效明确的高值药品纳入城乡居民和职工大病保险报销范围。

温州市区医保新政出炉 看病先去社区医院省不少钱

市区职工在社区卫生院看门诊，医疗报销可达80%，而去附一医看门诊则只能报销60%，而未通过基层医院转诊到市外医院，住院的报销比例下降25%。昨天，我市召开分级诊疗工作推进会，市人力社保局出台分级诊疗后的报销比例。据悉，到2016年底，实现基层医疗卫生机构就诊人次比例达到60%以上，县级医院转诊率不超过10%。

在基层医院看病更省钱

当前，我市医保总参保人数已达750多万，参保率已超过95%，基本实现人群全覆盖。“医保费用差别化支付是建立健全分级诊疗的重要手段，医保报销档次必须拉开，报销比例要向基层医疗机构倾斜。”市卫生局负责人介绍。

分级诊疗政策实施后，职工参保人员在三级及相应医疗机构就医，门诊统筹基金支付60%;在二级医疗机构或在急救车抢救的，门诊统筹基金支付70%;在一级医疗机构、零售药店或在社区卫生服务机构就医购物，门诊统筹基金支付80%。而城乡居民参保人员则分别可享受补偿50%、40%和35%。

市区职工参保人员发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院累计医疗费用在起付标准(含)以下部分，由个人自负，一、二、三级医疗机构的起付标准分别为200、300、600元;在起付标准以上至统筹封顶线26.7万元(含)以下部分，在职职工统筹基金支付90%，退休人员统筹基金支付95%;统筹封顶线后0-15万元(含)，在职职工救助基金支付80%，退休人员救助基金支付90%。未经转诊自行到区域外就诊的，其医疗费用报销比例在原有基础上再下降25%。

而城乡居民参保人员在一级、二级、三级及相应医疗机构住院的相应报销比例分别为90%、80%和75%。在温州市外医疗机构住院的，可报销60%，而未经转诊自行到区域外就诊的，其医疗费用报销比例在原有基础上再下降25%。

全面推行全科医生签约服务

分级诊疗实施后，老百姓除了关心医疗费，还关心社区医生的医疗水平。为此，我市全面推行全科医生签约服务，将医疗卫生服务责任落实到医生个人，我市从2013年起逐步开展全科医生签约工作，目前全市上报签约对象已达到69.66万人。加强全科医生签约服务技能和知识培训，逐步建立全科医生与社区居民契约服务关系，为签约对象提供从医院到家庭等模式的全程健康管理，为群众提供第一时间“可及性”医疗服务，还将为转诊患者提供连续性服务。

目前，温州市人力社保局已全面启动温州阳光医保监管平台建设，监管平台建成后，将通过信息化的技术手段，对医疗行为进行事前、事中、事后的全过程监管，实现对每一个人、每一张处方、每一个医疗行为的监管，进而达到“规范医疗、控费控药”的目的。

县级医院转诊率不超过10%

目前试点县(市)乐清、平阳、永嘉、文成已先行启动分级诊疗工作，到今年年底前所有县(市、区)也要启动分级诊疗。“县级医院转诊率不超过10%”，避免盲目随意转诊，避免无工作积极性的、推卸责任的转诊。特别是在实现分级诊疗早期，要充分考虑群众的心理和需求，可以是技术或设备原因的转诊，也可以是患者强烈要求的转诊。

要使双向转诊在各级医院之间无缝对接，使分级诊疗有序运转，市卫生局还要建设一个统一的市级双向转诊协同平台，分期实现转诊与医疗服务一体化。建设医疗转诊信息平台，实现居民电子健康档案、电子病历、检查信息与患者诊疗过程的信息整合共享，使各级医疗单位实现转诊信息通畅、路径最优。通过推广城市医院门诊、住院预约进社区、实现病人上转服务便捷，解决病人在基层医疗单位治疗的后顾之忧。

根据规定，温州市区职工大病保险单位、个人的总筹资标准原则上为年人均40元，按照政府、单位、个人合理分担的多渠道筹资机制，政府或单位70%、个人30%的比例承担。个人缴费部分从个人账户中划转，没有建立个人账户的由参保人员个人缴纳，由地税部门负责征收。

据医保处相关负责人介绍，参照上一年度城乡居民人均收入水平，温州市大病保险将设一个起付标准，大病保险的最高补偿限额暂按起付标准的10倍(含)设定。其中，温州市区2015年度大病保险补助起付标准确定为3.26万元，最高限额统一调整为起付标准的10倍(含)。

经基本医疗保险报销后超过起付标准的合规医疗费用，将纳入大病保险支付范围。其中，职工大病保险基金实行分段报销：高于起付标准且低于起付标准5倍(含)部分，报销比例为60%;高于起付标准5倍且低于起付标准10倍(含)部分，报销比例为70%，而城乡居民报销比例统一为50%。举个例子，参保职工看病时，其个人累计承担了3.3万元，超过标准400元，此时，就可以根据规定报销400元中60%，即240元。

合规医疗费用包括哪些?《意见》明确指出，参加大病医疗保险人员因住院和特殊病种门诊发生的医疗费用，按当地基本医疗保险报销后，参保人个人累计负担的合规医疗费用、在定点医疗机构或凭外配处方到大病保险定点药店购买浙江省纳入大病保险支付范围的特殊药品、异地发生符合报销规定的该类药品费用，超过当地大病保险起付标准的部分，均纳入大病保险支付。

《意见》2015年1月1日起实施，参保人员购买上述药品，将按浙江省准入谈判价格列入医保费用计算，按比例报销。今年已自费购买上述15种药品的参保人员可凭有效收据前往社保部门申请报销。