八月起台州职工医保政策调整

7月24日，记者从市职工医保政策调整新闻通气会上了解到，《台州市职工基本医疗保险办法（修订稿）》已经于7月20日审议通过，并将从今年8月1日起正式开始实施。对于全市138万参保人员来说，这意味着他们的医保待遇标准将在原有基础上有所提升。

在市社保大厅内，负责医疗结算的工作人员说：“这几天已经陆续接到了一些这方面的市民咨询电话。”那么，对于关心医保政策的市民们来说，此次调整有哪些值得关注的亮点呢？

门诊待遇明显提高

缴费标准有所降低

市人力资源和社会保障局医保处处长谢林说：“政策修订后，我市的职工医保待遇标准在全省处于中等偏上水平。其中，门诊待遇的提高可以说是此次调整的最大亮点。”

据悉，政策修订后，门诊报销将取消原有的400元起付线。同时，《修订稿》实施后，市内一级及以下、二级医疗机构的报销比例较原先提高了10个百分点，分别为80%、70%；三级医疗机构则提高了5个百分点，为65%。定点药店及转外就医则基本保持原有水平。

在职和退休人员报销封顶线也分别从5000元、7000元提高到了10000元、12000元。以一位退休人员为例，如果在市三级医疗机构就诊，并且门诊费用达到了封顶线，原先他的最高可报销金额为3960元，调整后最高报销金额达到了7800元。

此外，缴费标准适当降低。今后退休人员将不再缴纳每人每年66元的原重大疾病保险。根据2014年度相关数据测算，这一费用减免将减少我市每年0.13亿元职工医保统筹基金收入。谢林说：“这次是在基金允许的情况下做的适度调整，也是为了进一步满足广大市民的医保需求。”

住院报销比例稍有提高

大病保险减少部分自费压力

住院待遇调整也是颇受关注的方面。相对而言，市内一级及以下、二级医疗机构住院报销比例提高较为明显，达到2至4个百分点。三级医疗机构和转外就医基本保持原水平。

市内三级医疗机构住院新、老待遇并没有发生变化。住院起付标准以上至5万元的部分，在职职工和退休人员可分别报销80%、85%；5万元以上至最高可报费用限额的部分，统一可报销90%。最高可报费用限额为上一年度全市年平均工资的6倍上浮35万元。

在市内一级及以下、二级医疗机构住院的，住院起付标准以上至最高可报费用限额的部分，各项报销比例分别较市内三级医疗机构增加了6个百分点、3个百分点。

而对于与基层医疗卫生机构全科医生签约的参保人员来说，还有一个好消息。如果其中有住院患者通过全科医生工作站转诊到参保地县级定点医疗机构，那么其住院报销比例可以提高3%。

市社会保险事业管理局待遇结算科科长袁鸿绯说：“今年台州实行了大病保险制度。所有参保人员将不需缴纳每人每年40元的大病保险，由统筹基金划转，建立大病保险基金。这一项将大约增加5440万元基金支出。”

建立大病保险制度后，住院及特殊病种门诊个人自负1万元以上的部分，可报销60%。

“医保年度”计算方式改变

中断缴费者复缴三个月后可再享受待遇

从当年的7月1日到次年6月30日计为一个医保年度——这是我市原有的医保年度计算方式。谢林介绍，调整后将会根据自然年度的方法计算，即将1月1日到12月31日作为一个医保结算周期。他说：“从今年8月到明年1月之前的过渡期，将会另外制定办法，总体会以利于参保人员的原则进行制定。”

一些矛盾较突出的问题也得到了进一步的解决。对于中断缴费三个月以上的参保人员，原先需要恢复缴费六个月后才可享受待遇，现在这一时限调整为三个月。特殊病种报销原需连续缴费满一年以上才可享受，现在取消了这一限制。

而原先转省内二级医疗机构就医限转公立医院，现放开了省内二级民办定点医疗机构。未经备案的转外就医，也由原先的不予报销调整成了10%自理。

另外，市民如果希望进一步了解此次职工医保政策调整，可以登录市人力资源与社会保障局官网或拨打12333进行查询。