2016年台州医保新政策

8月1日起，我市职工医保个人账户历年结余资金使用政策有了新的调整。如下是健康界小编整理的台州医保新政策,台州医保报销比例,欢迎阅读，希望对同学们有帮助。如有变动，以官网为准。

2016年台州医保新政策

调整后，我市职工医保个人账户历年结余资金可用于支付参保人近亲属(父母、配偶、子女)的医疗保障费用，此次调整还取消了原先的多项限制。新政策的实施，将使我市职工医保个人账户历年结余资金用活起来，有利于实现家庭成员间共济互助。

调整后扩大了资金的使用范围

8月1日前，根据2012年5月发布的《台州市人力资源和社会保障局关于扩大医保个人账户结余资金支付范围的意见》(台人社发〔2012〕125号)，规定个人账户历年结余资金仅能支付极个别自费医疗费用。

8月1日后，按照《浙江省人力资源和社会保障厅等4部门关于进一步调整完善职工基本医疗保险个人账户有关政策的通知》(浙人社发〔2016〕62号)，个人账户历年结余资金可用于支付基本医疗保险按规定由个人承担的自理、自负、自费医疗费用;可用于支付使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用。结余可授权一个或多个近亲属(配偶、子女、父母)使用，但仅限于门诊。另外，个人账户历年结余在4000元以上的参保人员，可将4000元以上部分为其本人、近亲属购买指定的个人账户商业健康保险产品，只不过，浙江省目前尚无这类商业健康保险产品。

新调整取消了多项限制条件

台州市社会保险事业管理局医疗工伤生育保险结算科袁鸿绯科长介绍，台州原先规定参保人员从其个人账户历年结余资金中支付近亲属发生的费用，应同时符合下列条件：一是个人账户历年结余资金超过6000元，二是申请支付的费用合计在2000元以上，三是支付后个人账户历年结余资金留存额不少于3000元。调整后将没有这些条件限制。

例如：台州的蒋某夫妇二人都是公务员，参保单位都是台州市社保中心，妻子8月3日在台州市中心医院门诊就医，医保刷卡以及公务员补贴后，仍需个人自费500元，而此时，她的个人账户历年结余资金无余额，其丈夫的个人账户历年结余资金还有3100元。这种情况下，丈夫可持妻子门诊发票原件、近亲属关系凭证到台州市社保中心结算窗口支取500元。

以下情况不能正常支付个人账户历年结余资金

情况一：时间条件不符

7月20日，椒江区职工医保参保人张某在台州市恩泽医疗集团路桥医院门诊就医，共发生医疗费用5000元，自理、自费项目总共需要支付现金2400元。张某丈夫王某为路桥区机关在职人员，个人账户历年结余有3000元。于是，8月2日，王某带着资料来到路桥区社保中心结算窗口想从历年个帐中支取，却被社保中心工作人员告知不符合条件。

袁鸿绯表示，这是因为，《浙江省人力资源和社会保障厅等4部门关于进一步调整完善职工基本医疗保险个人账户有关政策的通知》(浙人社发〔2016〕62号)文件从8月1日起实施，这就意味着，需要申请支付的费用得发生在8月1日当天及之后，上述例子中，张某门诊产生费用的时间为7月20日，所以不符合条件。

情况二：资料不齐

记者在台州市社会保险事业管理局医疗工伤生育保险结算科了解到，支取历年个帐时需携带近亲属门诊发票原件和身份凭证等材料，缺少资料则无法办理。

情况三：走错参保单位

例如：黄岩区职工医保参保人管某8月6日在台州市第一人民医院门诊就医，共产生医疗费用500元。管某享受的是在职企业基本医疗保险待遇，按规定可报销300元，个人需要承担200元，父亲是椒江区事业单位在职人员，历年个账有2000元。8月8日，管某拿着相关材料到黄岩区社保中心办理手续，但工作人员告知她，手续应该去父亲所在的椒江区社保中心办理，且应该由其父亲亲自办理。

这是因为，根据规定，支付近亲属医疗保障费用，从谁的个人账户历年结余资金中支付，就由谁去自己的参保地医疗保险经办机构办理手续，比如父亲为女儿支付，就由父亲到自己的参保地医疗保险经办机构办理相关手续。

扩展阅读

城乡居民

住院医疗费用报销：

起付标准：参保地范围内一级及以下定点医疗机构600元;台州市范围内二级及以上定点医疗机构800元;台州市范围外二级及以上定点医疗机构1000元(省外二级限公立)。

住院次数起付标准：同一医保年度内二次以上住院的，第二次起的每次住院起付标准以入住定点医疗机构起付标准的50%计算。

报销比例：

1、住院起付标准以下部分的医疗费用由个人承担;

2、起付标准以上部分医疗费用，由统筹基金和个人共同承担，其中统筹基金承担比例为：

参保地一级及以下定点医疗机构不低于75%;二级定点医疗机构不低于70%;三级定点医疗机构不低于60%。

异地住院报销比例：台州市范围内二级及以上定点医疗机构不低于45%;台州市范围外二级及以上定点医疗机构(省外二级限公立)不低于35%。

门诊医疗费用报销：

参保人员在参保地一级及以下定点医疗机构普通门(急)诊就医所发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，统筹基金承担比例不低于45%。

注：门诊费用报销不设起付线，基金实际支付限额不低于600元。

城镇职工

住院医疗费用报销：

起付标准：起付标准为一级及以下医疗机构600元;二级及市内三级医疗机构800元;市外三级医疗机构1000元。

住院次数起付标准：同一医保年度内第二次住院的，起付标准以入住医院起付标准的50%计算，第三次住院起不计起付标准。

注：起付标准以下费用由个人承担。

报销比例：

个人承担比例为：

1、起付标准以上至5万元部分，退休前人员承担20%，退休人员承担15%;

2、5万元以上至市平均工资6倍部分，参保人员承担10%。

注：起付标准以上最高支付限额以下部分的医疗费由主要统筹基金与个人共同承担。

参保人员在市外三级医疗机构住院的：

个人承担比例为上述比例的120%;在二级及市内三级医疗机构住院的，个人承担比例为上述比例的100%;在一级医疗机构住院的，个人承担比例为上述比例的80%。

最高支付限额以上部分医疗费自动进入重大疾病保险基金支付。

门诊医疗费用报销：

起付标准：400元;

报销比例：

医保年度内累计刷卡(符合医保开支范围)的门(急)诊医疗费用在门诊起付标准(400元)以下、最高支付限额(退休前人员为4500元、退休人员为6000元)以上部分由个人承担，超过起付标准以上最高支付限额以下部分由门诊统筹基金与参保人员共同承担。

二级及以上医疗机构和定点药店报40%、一级和社区卫生医疗机构报50%，其余由个人承担。

报销范围

下列医疗费用不纳入居民医保基金支付范围：

(1)应当从工伤保险基金中支付的;

(2)应当由第三人负担的;

(3)应当由公共卫生负担的;

(4)在境外就医的;

(5)在《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》范围以外的;

(6)在非居民医保定点医疗机构发生的;

(7)生育、计划生育的医疗费用;

(8)其他按规定不予支付的医疗费用。