《德州市居民基本医疗保险办法》答记者问

12月3日，市政府印发了《德州市居民基本医疗保险办法》（德政发〔2014〕13号，以下简称《办法》），就《办法》的有关内容，市委组织部副部长、市人社局局长、市城乡居民医疗保险工作领导小组办公室主任何连生回答了记者提问。

1、问：《办法》将城镇居民医保和新农合这两项制度整合，有何意义？

答：将城镇居民医保和新农合两项制度进行整合，变双轨制为单轨制，变分散管理为统一管理，从而建立城乡一体、惠民高效、公平可及的居民医疗保险制度是大势所趋，民心所向。这次《办法》的出台，标志着我市居民医疗保险进入了一个新阶段。实行城乡统一的居民医疗保险制度，主要有五大好处：一是有利于理顺医疗保险管理体制，使城乡居民能够享受同等的医疗保障待遇，更好地保障改善民生，体现社会公平；二是有利于城乡居民之间、居民与职工之间在医保制度上的转换衔接，促进人力资源的合理流动配置和新型城镇化进程；三是有利于避免重复参保、重复补助，大大减少行政成本；四是有利于实现城乡居民数据整合、信息共享，使城乡居民能够在全市全省乃至全国范围内异地就医、联网结算，方便群众报销；五是有利于减轻医疗机构的工作负担，降低运营成本。因此这是一项一举多赢、惠民利民的重大民生事项。到目前，职能整合、信息整合、政策优化、制度完善等各项工作已基本完成，下一步的工作重点就是全力落实好这个《办法》。

2、问：哪些人员应参加城乡居民医疗保险？

答：本市行政区域内不属于城镇职工医保制度覆盖范围的城乡居民，包括农村居民和城镇非从业居民，以及国家和省市规定的其他人员，都应参加居民医保。这样规定既在范围上与职工医保分清了界限，又与其相互衔接，共同构成了全民医保体系，既实现了各类人员的无缝覆盖，也彻底解决了重复参保问题。

3、问：《办法》对居民医疗保险的统筹层次是怎样规定的？

答：为增强抗风险能力，办法规定居民医保实行市级统筹，全市做到“六统一”，即统一参保范围和项目、统一缴费标准、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办流程、统一信息管理。由于我市目前尚不具备统收统支的条件，为此办法规定先建立调剂金制度，各县（市、区）按当期基金收入的20%上解调剂金。2017年年底前，实现基金统收统支。实行市级统筹，较以往新农合实行县级统筹前进了一大步，符合社会保险制度的大数法则，既增强了保障能力，也方便居民报销待遇。

4、问：《办法》对参保缴费是怎样规定的？

答：《办法》规定，每年9月1日至12月31日集中缴纳下年度的医疗保险费，其中2015年度的居民个人缴费将在今年底结束，在方式上实行一档缴费，个人缴费标准为100元，政府补助每名参保对象360元。缴费时，居民以家庭为单位由乡镇（街道）代收代缴，在校学生（含托幼机构）由学校负责代收代缴。农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象以及因病造成生活特别困难的人员等，个人缴费部分通过城乡医疗救助等渠道予以资助，以减轻困难群众的缴费负担。《办法》还规定，有条件的乡镇（街道）、村集体、社会团体可对居民参保给予资金扶持；有条件的用人单位可对职工供养的直系亲属参保给予缴费补助。

5、问：《办法》对居民最关心的待遇政策是如何设计的？

答：这个办法的最大特点或者亮点就是体现了执政为民、政策惠民，新办法总体待遇明显高于原来的标准。具体来说，就是结合原来新农合和城镇居民医保政策规定，按照两者取其高、就高不就低的原则来设计新的待遇政策，每年可为群众多报销1.62亿元，主要体现在八个方面：一是提高了住院报销比例，二、三级医院报销比例比原新农合各提高了5个百分点，每年可为群众多报销5000多万元；二是提高了普通门诊医疗费封顶线；三是提高了生育住院报销额度，与原新农合相比，由500元提高到800元（自然分娩）和1000元（剖宫产）；四是提高了基金最高支付限额，比原城镇居民医保提高1万元；五是对居民连续缴费满5年、10年的，分别提高报销比例1个和2个百分点，原来新农合是没有这方面待遇的，也即进一步提高了农村居民的报销水平；六是增加了特病门诊病种，总数达到20种，比原新农合和城镇居民医保分别增加了3种和14种，仅此一项就能为居民多报销900多万元；七是增加了药品目录，由原新农合的1100种扩大到2400种，增加了1300种，群众的用药范围大大拓展，每年可为群众多报销9700万元；八是将学生外伤门诊费用纳入了报销范围，这项政策原来新农合也是没有的，这有利于保障学生的医疗待遇。

6、问：对本地和异地就医方面有什么规定？

答：在本地就医的，参保人员在市内定点联网医院住院执行统一的政策，持相关证件办理医保住院手续，医疗终结后，参保人员与医院结算个人自负部分，其余费用由社会保险经办机构与医疗机构及时结算。

参保人员因病情需要转外地医院住院治疗的，须经当地最高级别的定点医院出具转院手续，并报社会保险经办机构备案，转入医院一般应为当地三级医保定点医院。因病情危急，来不及按规定办理转院手续的，住院7日内（须在出院前）报社会保险经办机构，办理转院、备案手续。

（一）在市外联网医院发生的政策范围内住院医疗费用即时结算，起付标准、报销比例按省有关规定执行。

（二）市外非联网医院的起付标准为1000元，在其发生的政策范围内住院医疗费用，个人先自付10%，剩余部分与市内三级医院住院报销比例相同。

（三）办理异地居住就医手续的参保人员，在居住地选定2家居民基本医疗保险定点医疗机构，作为本人就医的医疗机构，并填写《居民异地居住就医定点医院登记表》，凭临时居住证、证明等材料，报参保地社会保险经办机构备案。患病住院后，应在住院7日内（须在出院前）将住院日期、医院名称、病区床位、疾病诊断等住院信息报参保地社会保险经办机构备案。医疗终结后，在市外联网医院即时结算；在市外非联网医院住院的，参保人员持发票、费用明细汇总清单、住院病历复印件等相关材料，到参保地社会保险经办机构报销。

7、问：《办法》对保险关系转换和接续是怎样规定的？

答：为适应新型城镇化发展，方便居民流动、身份转变和保险关系接续，办法规定，自2015年起，参保人成年以后的缴费年限按4折1的比例，退休时折算为职工医保缴费年限（职工医保设有最低缴费年限，退休时达不到最低年限的，需补缴至最低年限），使居民医保和职工医保实现了顺畅衔接，这对于构建城乡一体、相互衔接的社会保障体系具有重大的意义。

8、问：《办法》对大病保险有哪些规定？

答：《办法》规定，全面实施居民大病保险制度，有关待遇按全省统一规定执行。今年按病种和医疗费用额度两种方式进行报销，明年起按费用额度进行报销。具体是，对基本医保报销后个人负担的合规费用超过起付标准的部分，由大病保险再给予补偿，实际补偿比例不低于50%，个人年度最高补偿限额为20万元。今年以来全市已为近3万名群众报销大病费用3000多万元，有效解决了因病返贫、致贫问题，受到群众的普遍欢迎。

9、问：对住院起付线标准是如何规定的？

答：实施基本药物制度的一级医疗机构起付线为200元，其他一级和二级医疗机构500元，三级医疗机构700元。一个医疗待遇年度内第2次住院（含以后）起付标准降低100元。这样规定，主要考虑是合理引导群众就医需求，让患者在病情允许的情况下，尽量在基层就医，做到小病不出乡，大病不出县，减少不合理医疗和过度医疗。

10、问：对住院费用报销比例是如何规定的？

答：政策范围内住院医疗费用，起付标准以上至年度最高支付限额部分，一级医疗机构报销85%（与原新农合持平）；二级医疗机构报销75%（比原新农合提高5个百分点）；三级医疗机构报销60%（比原新农合提高5个百分点）。

11、问：对新生儿参保有何规定？

答：新生儿自出生之日起随母亲参保状态享受本年度内医疗保险待遇，母亲未参加居民医疗保险的，在新生儿出生6个月内办理参保缴费手续后，享受自出生之日起本年度内的居民医疗保险待遇。

12、问：居民特病门诊病种有哪些，对其费用报销是如何规定的？

答：参保居民因患肝硬化、脑血栓、类风湿性关节炎、股骨头坏死、高血压、糖尿病、肺心病、恶性肿瘤、尿毒症、血友病、重症肌无力、骨髓增生异常综合征及儿童脑瘫等20种疾病，实行单病种限额、定额管理，起付标准、报销比例与同级医院住院相同。

13、问：为落实好《办法》，市人社部门下步将做好哪些工作？

答：我们积极会同相关部门，重点做好四方面工作：一是加强对政策的宣传，充分利用各种媒体和形式，宣传政策规定，特别是各项惠民新政，把政策宣传到千家万户，做到家喻户晓，使广大群众了解政策，积极参保，享受待遇；二是集中时间、集中力量做好城乡居民的参保缴费工作，这项工作时间紧、任务重，也请广大居民给予大力支持和配合；三是做好全市统一信息系统的建设和人员信息录入工作，用信息化手段提高工作效率，杜绝重复参保现象的发生；四是加强与市内外各定点医疗机构的协调，做好各种准备工作，确保2015年1月1日起按规定报销城乡居民的医保待遇，把党和政府的温暖落实到群众身上，把实事做实，把好事办好。