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城镇居民医疗保险知识问答

1、居民基本医疗保险的参保范围是什么?

答:我市规定,本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城乡居民,包括农村居民、城镇非从业居民、国家和省市规定的其他人员,都应参加居民医疗保险。

  2、居民基本医疗保险参保居民应享受哪些待遇?

答:我市规定,享受医疗保险待遇期为下一年1月1日至12月31日参保居民应享受的医疗保险待遇包括:住院、特病门诊、普通门诊、大病。

(1)政策范围内住院费用的医疗待遇:(2016年1月1日起执行):


三级医院

二级医院

一级医院

备注

起付标准(元)

700

500

实施基本药物制度的一级医疗机构200元,未实施的500元。

一个医疗待遇年度内第2次(含以后)住院起付标准降低100元。

报销比例(%)

60

77

87

年度最高

支付限额

基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为15万元。

(2)特病门诊待遇:

参保居民患肝硬化、脑血栓及脑溢血后遗症、类风湿性关节炎(活动期)、股骨头坏死、高血压(合并症)、糖尿病(合并症)、肺心病、系统性红斑狼疮(合并症)、再生障碍性贫血、器官或组织移植术后、白血病、重性精神病、先天性肾上腺皮质增生症、先天性甲状腺功能低下、恶性肿瘤、尿毒症、血友病、重症肌无力、骨髓增生异常综合征、儿童脑瘫等20个病种,实行特殊疾病门诊政策,享受住院报销待遇。2016年1月1日起在现有居民门诊特殊疾病病种的基础上,将常见、多发,个人负担较重的陈旧性心肌梗塞(包括心脏搭桥术后)、支架形成术后、肝炎活动期(甲型、戌型肝炎除外)、肾病综合症、自身免疫性疾病等5种疾病,纳入居民门诊特殊疾病范围,属二类病种。

(3)政策内医疗费用的普通门诊待遇:(2016年1月1日起执行)


村(站)级定点

医疗机构

乡镇(社区卫生服务中心)级定点医疗机构

门诊观察(输液)


无起付线,报销比例50%,每人每日基金支付不超30元,每人每年封顶1000元。

普通门诊

无起付线,报销比例50%,每人每年80元封顶。

办理了异地居住就医手续的参保人员,不纳入普通门诊统筹范围。

3、参保居民如何办理住院医疗费用结算手续?

一是本地医院。参保人员应持身份证、户口本、社保卡等相关证件资料办理住院手续。医疗终结后,参保人员与医院结算个人自负部分,其余费用由社保经办机构与医疗机构结算。

二是转外就医。参保人员因病情需要转外地医院住院治疗的,须经当地最高级别的定点医院出具转院手续,并报社保经办机构备案,转入医院一般应为当地三级医保定点医院。病情危急,未按规定办理转院手续的,住院7日内(须在出院前)报社保经办机构办理转院、备案手续。在市外非联网医院发生的政策范围内住院医疗费用,起付标准1000元,个人先自付10%,剩余部分与市内三级医院住院报销比例相同。在市外联网医院发生的政策范围内住院费用即时结算,起付标准、报销比例按省有关规定执行。

三是异地就医。办理异地居住就医手续的参保人员,在居住地选定2家居民医保定点医疗机构,作为本人就医的医疗机构,并填写《居民异地居住就医定点医院登记表》,凭临时居住证、证明等资料,报参保地社会保险经办机构备案。患病住院后应在住院7日内(出院前)将住院日期、医院名称、病区床位、疾病诊断等住院信息报参保地社保经办机构备案。医疗终结后,在市外联网医院即时结算;在市外非联网医院住院的,到参保地社保经办机构办理报销手续。

(注:未联网结算需办理上述报销手续时,需持发票原件、费用明细汇总清单、住院病历复印件、身份证、户口本等相关证明材料)

4、参保女性人员生育费用报销标准是多少?

答:女性参保居民的生育住院费用,自然分娩补助1000元,剖宫产补助1800元。(2016年1月1日起执行)

5、对意外伤害费用报销是如何规定的?

答:参保居民因无责任方造成的意外伤害,政策内的住院医疗费用,起付线以上部分按30%报销,转外地治疗的按规定办理转院手续,治疗终结后,回参保地报销。

6、对居民医保对药品目录是怎样规定的?

答:按照省规定,居民医保执行全省统一的药品目录,约2400种。

7、哪些人员可以享受居民大病保险?

答:已参加居民基本医疗保险且正常缴费的参保居民都可享受居民大病保险待遇,新生儿按规定办理参保手续后,自出生之日起享受居民基本医疗保险和大病保险待遇。居民大病保险的医疗年度为2015年1月1日至12月31日。

8、居民大病保险的起付标准和报销比例、最高支付限额各是多少?

答:2015年,全省居民大病保险起付标准为1.2万元,个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下的部分给予50%补偿;10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿;20万元以上(含20万元)以上的部分给予65%补偿。一个医疗年度内,居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。我市2015年度居民大病保险工作将严格执行全省统一政策,促进基本医疗保险、大病保险与医疗救助的协同互补,切实减轻患重特大疾病参保人员的医疗费用负担。

9、参保人员出院带药的规定?

参保人员出院带药应按照急性疾病3天量,慢性疾病7天量,最长不超过2周量。

10、参保人员需要转外就医的怎么办理?

因病情确需转外地就医的参保人员,需要到三级医院开具《德州市基本医疗保险转院(诊)审批表》,然后到社保中心审批。

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