德州市人民政府关于完善城镇职工基本医疗保险政策有关问题的通知

各县（市、区）人民政府，市政府各部门，各企事业单位：

为进一步推动城镇职工基本医疗保险制度的实施，根据省政府《关于完善城镇医疗保障体系有关问题的通知》（鲁政发[2003]108号）精神，结合我市实际，现就有关问题通知如下：

一、扩大城镇职工基本医疗保险覆盖范围

进一步加大扩面工作力度，尽快将乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织及其从业人员、自由职业者（含灵活就业人员），按照属地管理的原则纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围，切实保障其合法权益。城镇个体工商户和自由职业者（含灵活就业人员）参保及享受待遇办法由市政府另行制定。

二、城镇职工基本医疗保险最低缴费年限

根据权利和义务对等的原则，设定城镇职工基本医疗保险最低缴费年限。本通知下发后，按规定办理退休（职）手续，按月领取养老金或退休费以及退职生活费的参保人员（下同），缴纳基本医疗保险费的最低缴费年限（含视同缴费年限）女满20年、男满25年，方可享受基本医疗保险待遇。符合国家和省有关规定的连续工龄或工作年限，经劳动保障行政部门认定，视同基本医疗保险缴费年限。除失业人员领取失业救济金期间外，参保人员不得断保。办理退休（职）时，不足缴费年限的，须由用人单位和本人以其退休（职）时的缴费基数为基数（不得低于上年度全省社会平均工资的60%），按规定一次性补缴至最低缴费年限。

本通知下发前，按规定退休（职）按月领取养老金或退休费以及退职生活费的人员，单位按规定时间参保的，享受基本医疗保险待遇不受最低缴费年限的限制。

三、规范用人单位及其职工参保缴纳医疗保险费

未按规定时间参加城镇职工基本医疗保险的用人单位及其从业人员，必须参加城镇职工基本医疗保险，补缴医疗保险费。办理参保手续时，单位要按城镇职工基本医疗保险基金15%的年结余风险金补缴应参保而未参保期间的基本医疗保险费，并入统筹基金。补缴费用的时间段计算参保年限，但不计个人帐户。补缴费用的时间段职工发生的医疗费仍按原渠道解决，医疗保险经办机构不予报销。

四、调整城镇职工基本医疗保险待遇及大额医疗救助社会统筹金缴纳和

自2006年1月起，将基本医疗保险待遇支付标准及大额医疗救助社会统筹金缴纳和支付标准调整如下：

（一）基本医疗保险的起付标准、自负比例和年度最高支付限额。纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费，一、二、三级医院的起付标准分别为450元、550元、650元，年度内第二次（含以后）住院起付标准在第一次住院起付标准的基础上降低20%，基本医疗保险统筹基金在支付范围内医疗费的年度最高支付限额为28000元。在起付标准以上，最高支付限额以下部分，主要由基本医疗保险统筹基金支付，但个人仍要按分段累计的方式负担一定比例。

在职人员在一级医院支付范围内的医疗费，个人负担比例如下：

1.5000元以下的，个人负担14%；

2.5000元以上至10000元以下部分，个人负担12%；

3.10000元以上至最高支付限额部分，个人负担9%。

在职人员在二级医院支付范围内的医疗费，个人负担比例如下：

1.5000元以下的，个人负担19%；

2.5000元以上至10000元以下部分，个人负担14%；

3.10000元以上至最高支付限额部分，个人负担12%。

在职人员在三级医院支付范围内的医疗费，其个人负担比例如下：

1.5000元以下的，个人负担22%；

2.5000元以上至10000元以下部分，个人负担17%；

3.10000元以上至最高支付限额部分，个人负担14%。

纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用在起付标准以上、最高支付限额以下，退休（职）人员的个人负担比例比在职职工降低5个百分点。

其中，参保患者（含退休、退职人员）首次住院，或从出院之日至再次住院之日超过3个月，一次住院医疗费用在3000元以下的不执行起付标准，执行以下办法：

1.1000元以下的，纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费，个人负担30%；

2.1000元以上至2000元以下的，纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费，个人负担25%；

3.2000元以上至3000元以下的，纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费，个人负担20%。

本条所指“以下”含本数，“以上”不含本数。

（二）大额医疗救助社会统筹金的缴纳和支付标准。为确保收支平衡，大额医疗救助社会统筹金按每年每人72元的标准缴纳，其中用人单位和职工个人（含退休、退职人员）各缴纳36元。在职职工按月与基本医疗保险费同时缴纳。年度内办理退休（职）手续的人员，自领取养老金之月起，由单位按每月6元的标准一次性缴足本年度大额医疗救助社会统筹金。未实行养老金社会化发放的退休（职）人员，其大额医疗救助社会统筹金由用人单位年初一次性向所在地社会保险经办机构代为缴纳；实行养老金社会化发放的退休（职）人员由社会保险经办机构代为扣缴。

大额医疗救助社会统筹金用于支付基本医疗保险最高支付限额以上并纳入大额医疗救助社会统筹金支付范围内的医疗费用。纳入大额医疗救助社会统筹金支付范围内的医疗费用个人负担比例为20%，年度内最高支付限额为13万元。

（三）职工因病情确需转移到市外医院住院治疗的，先由个人垫支并承担转外住院医疗费用的15%，余额部分按基本医疗保险的规定报销。各县（市、区）可结合当地实际制定基本医疗保险起付标准、最高支付限额和统筹段内自负比例以及大额医疗救助社会统筹金的缴纳和支付标准。

五、建立定点医疗机构和定点零售药店信用等级制度

加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督检查和考核，建立定点医疗机构和定点零售药店信用等级制度，实行动态管理，完善“准入”、“退出”机制，促进定点医疗机构和定点零售药店提高服务水平和服务质量，为参保人员提供优质、便捷、高效的医疗服务。以前规定与本通知不一致的，以本通知为准，本通知未涉及内容仍按《德州市人民政府关于印发〈德州市城镇职工基本医疗保险暂行规定〉的通知》（德政发[2000]157号）执行。

德州市人民政府

二OO五年十二月五日