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2016年聊城市大病医疗保险报销指南

2012年8月24日,国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会六部门联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。以下银行信息港小编DL为大家整理了2016年聊城市大病医疗保险报销指南,希望对大家有帮助!

办理条件

参加医疗保险的参保人

大病医疗保险报销范围

参保人有下列情形之一的,享受门诊大病待遇:

1、慢性肾功能衰竭门诊透析;

2、列入医疗保险支付范围的器官移植后门诊用抗排斥药;

3、恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗;

4、血友病专科门诊治疗;

5、再生障碍性贫血专科门诊治疗;

6、地中海贫血专科门诊治疗;

7、颅内良性肿瘤专科门诊治疗

8、其他大病等。

大病医疗保险不能报销的情况有哪些?

1、 未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外);

2、患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的;

3、因交通事故造成伤害的;

4、因本人违法造成伤害的;

5、因责任事故造成食物中毒的;

6、因自杀导致治疗的;

7、因医疗事故造成伤害的;

8、按国家和本市规定医疗费用应当自理的。

办理材料

1、职工的《医疗保险卡》、《大病医疗保险缴费卡》;

2、大病医疗费统筹基金拨付审批表(三张)(并加盖公章);

3、出院诊断正明(紧急抢救应出具紧急抢救诊断正明)、《大病统筹患者住院医疗费用结算清单》、《北京市住院收费专用收据》及《住院费结帐单》(住院报销凭正);

4、 特种检查、特种治疗或使用贵重药品的应出具审批表;

5、门诊患者需出具诊断正明、大病统筹处方及北京市门诊收费专用收据;

6、转院治疗应提供由院方大病统筹办公室出具的转院正明;

7、大病医疗统筹规定的其它材料。

8、单据报销时限,以出院或门诊最后一天为准60日内,逾期不予报销;

9、大病医疗费用实行一次性报销制度,凡因企业、个人、医院造成的漏报一律不予补报;

10、凡因企业、个人、医院造成的报销材料不全的,将暂缓支付。

办理流程

所有的大病患者,一旦住院后,必须尽快将诊断书、本人基本医疗保险诊疗手册等材料,送所住医院医保科登记、审验,以免影响住院医疗费用的报销;

申请肝硬化等23种病的门诊报销,参保居民要持本人基本医疗保险诊疗手册及申报病种所需材料于每年5月、11月到规定的定点医院医保科填写相关表格进行初审;

定点医院将初审合格参保居民信息报各城镇医疗保险经办机构审核。

最终审核合格的参保居民由各城镇医疗保险经办机构组织发放《太原市基本医疗保险门诊特定病医疗证》,盖章后生效,从7月、1月开始享受门诊慢性病待遇。

报销比例标准

大病保险实际支付比例不低于50%

在城乡居民大病保险的保障内容方面,《意见》指出,大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人,保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。此外,大病保险保障水平以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,合理确定大病保险补偿政策,实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高

大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸,无需单独参保,其资金从基本医疗保险基金历年结余或收入中筹集。下面就跟着小编一起看看2016年佛山医疗保险大病报销标准是怎么样的吧!

是否享受大病保险待遇并非以病种来区分,而是在一个社保年度内,参保人纳入大病保险保障范围的个人自付的医疗费用,累计超过2万元的部分,可按大病保险政策享受相应报销。

大病保险最高支付限额为20万元。

相关政策解读

《佛山市大病保险管理办法》等一批文件已在节前召开的市政府常务会议上通过。根据办法,从今年7月1日起,佛山将建立全市统一的大病医保政策,个人自付的医疗费用累计超过2万元的部分,可以享受大病医保报销,最高可以报销20万元。具体请参考下文,由医保小编整理。

住院报销比例普遍上调

近日,佛山市政府连续出台《佛山市居民住院基本医疗保险办法》(下称《基本医疗保险办法》)、《佛山市大病保险管理办法》(下称《大病保险管理办法》)两个政策,为避免居民 因病致贫 、 因病返贫 的情况上了 双保险 。根据《基本医疗保险办法》,未参加城镇职工基本医疗保险的本市户籍居民、辖区内的高等院校、科研院所以及职业技术学校的全日制在读生,以及本市就业的异地务工人员符合条件的子女将纳入居民住院基本医疗保险的参保范围。

按照《基本医疗保险办法》,居民医保基金的支付比例分别为:三级医院52%,二级医院75%,一级医院90%。记者了解到,目前基金支付的比例是三级医院50%,二级医院70%,一级医院85%。政策实行后,居民住院的报销比例将普遍上调。

以此为基础,佛山还将同时在7月1日期推行大病医保政策,保障对象为佛山市城镇职工基本医疗保险和居民住院基本医疗保险的参保人。

自付医疗费超2万元可报销

《大病保险管理办法》规定,参保人一个社保年度内(即当年7月1日至次年6月30日),纳入大病保障范围内的个人自付的医疗费用,累计不足2万元的部分,由个人承担。个人自付的医疗费用累计超过2万元(含)至5万元的部分,由大病保险基金支付60%;累计超过5万元(含)至10万元的部分,由大病保险基金支付70%;累计超过10万元(含)以上的部分,由大病保险基金支付80%,大病保险最高支付限额为20万元。

按照佛山现有的城镇职工基本医疗保险,年度最高支付限额为30万元,其中6万元以下(含6万元)的基本医疗费用由城镇职工基本医疗保险统筹基金按规定标准支付,6万元以上30万元以下部分的医疗费用由商业保险公司赔付。

佛山市人力资源和社会保障局医疗保险科相关负责人解释,大病医保将在职工医保的基础上,为参保人提供更好的医疗保障。目前职工医保最高保障30万元,居民医保最高保障16万元,加上大病保险的20万元,最高保障分别增加至50万元和36万元。

参保人不需新增缴费负担

不少市民有疑问,增加大病医保后,是否需要参保人个人缴费?根据办法,大病保险资金从基本医疗保险基金历年结余中筹集。2013年社保年度居民住院基本医疗保险的参保人,其大病医疗保险资金由各区财政负担,参保人个人不需再新增缴费负担。

此外, 大病医疗保险跨地区转移支付问题如何解决 是市民关心的一大问题。记者了解到,大病医保新政推出后,佛山参保人在佛山五个区内以及广州的几个定点医院能实现实时结算;如果在省外或者省内其他没有联通的医院,参保人员可以自己先垫付医药费,然后再到相关部门报销。

医疗保险就像一个巨大的资金池,有人不停往里投钱,有人也从里拿钱。只要资金池还有结余,投保者患病时就能减轻一定的经济压力。下面银行信息港小编就为大家整理了2016年湖北省社会医疗保险报销范围及比例,仅供参考!

医疗保险如何报销 流程细节早知道 2016年湖北省社会医疗保险报销范围及比例

2016年湖北省购药医保报销须知:

参保人员可持医疗保险卡在所有定点医疗机构、定点零售药店购药,其医药费用可用卡直接结算,购药时不计入社会统筹,全部由个人账户支付,如果个人帐户金用完,可以用现金支付。

门诊医保报销流程及注意事项:

报销时需携带以下资料:1.身份证或社会保障卡的原件;2.定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件;3.门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件;4.财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件;5.医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件;6.定点药店:税务商品销售统一发票及电脑打印清单原件;7.如果是代人办理则需要提供代办人身份证原件。

带齐以上资料到当地社保中心相关部门申请办理,经审核,资料齐全、符合条件的,就可以即时办理。申请人办理门诊医疗费用报销时,先扣除本社保年度内划入医疗保险个人帐户的金额,再核定应报销金额。

住院医保报销流程及注意事项:

1.入院或出院时都必须持医疗保险IC卡到各定点医疗机构医疗保险管理窗口办理出入院登记手续。住院时个人先预交医疗费押金,出院结帐后多还少补。未办理住院登记手续前发生的医疗费不纳入基本医疗保险支付范围。因急诊住院未能及时办理住院登记手续的,应在入院后次日凭急诊证明到医疗保险管理窗口补办住院手续(如遇节假日顺延),超过时限的医疗费自负。

2.参保人员住院后统筹基金的起付线:起付线各地标准各有不同一般为上年度全市职工年平均工资的10%,在一个基本医疗保险结算年度内,多次住院的医疗费累计计算。

3.参保人员因病情需要转诊或转院的,须经三级以上定点医疗机构副主任医师或科主任诊断后提出转诊(院)意见,由所在单位填报申请表,经定点医疗机构医疗保险管理部门审核同意报市(区)社保机构批准后办理转诊(院)手续。

转院限于省特约医院,其费用先由本人垫付,其报销标准要先自负10%,再按本地规定计算可报销金额。

4.在定点医疗机构出院时,各定点医疗机构会按照相关政策计算医保报销金额和个人应该自付的金额,其报销金额由定点医疗机构和市区社会保险经办机构结算,个人应该自付的金额由定点医疗机构和参保人员本人结算。

情形一:额外补充费用报销型保险的人群

根据社会保险优先于商业保险的原则,一般由社会医疗保险支付后,保险公司再对剩余部分医疗费进行理赔。

优保网专家称,保险公司会先根据保险条款确定可以赔付的项目(一般和社保的理赔范围一致),再扣除社保已经赔付的额度,得到实际赔付数。

示例:假设商业险保额5000元,发生医疗总费用10000元,都在可保范围内的。商业保险的赔付率是90%,免赔额100元。那么,商保可赔付数为(10000-100)×90%=8910元。社保报销80%后,还余2000元,在8910的赔付范围内,且不超过保额,所以2000元全部由保险公司承担。

以上案例,如果商业险保额低于2000元,则保险公司的理赔以保额为限。

优保网专家提示,不论社保机构还是保险公司,都是凭发票报销,尤其是社保要求出示原件。所以,在申请报销社保时,要提醒工作人员开分隔发票,供之后商业险报销申请使用。

对于用人单位支付医疗费用的,个人投保时视同为社会保险。

情形二:额外补充重大疾病保险和津贴型保险的人群

这两种类型的商业保险和社会医疗保险在理赔时并不冲突。优保网专家称,商业重大疾病保险一般是确诊即给付的。即使申请时还没有开始治疗,被保险人可凭借医院开具的确诊证明,一次性获得保险金额,保证了在第一时间能够有充足的治疗经费,使后续治疗可以顺利进行。

同样,津贴型的保险也不是凭发票进行报销的。只要提供发生手术或是住院证明(具体产品规定),就能从保险公司获得保险金,作为误工费或营养费的补偿。

被保险人在得到重疾保险金或津贴后,仍可凭借医疗费用的发票向社保机构申请治疗费用的报销。

从报销情况可以看出,商业健康险可对社会医疗保险进行适当的补充,以提高保障额度,增强保险的及时性,增加保障项目

2016年湖北省如何按规定享受基本医疗保险待遇

连续参加基本医疗保险1年以上的参保人,因工作变动,在1个医疗保险年度内累计中断参保不超过3个月的,重新缴费后其中断前后的连续参保年限可合并计算,并享受基本医疗保险待遇;在医疗保险年度内累计中断参保超过3个月的重新计算参保年限。

退休后累计缴纳基本医疗保险费男满25年、女满20年的,按照国家规定办理了退休手续,按月领取基本养老金或者退休费的人员,享受退休人员的基本医疗保险待遇,不再缴纳基本医疗保险费。

个人账户支付下列医疗费用:门诊、急诊的医疗费用;到定点零售药店购药的费用;基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用;超过基本医疗保险统筹基金起付标准,按照比例应当由个人负担的医疗费用。个人账户不足支付部分由本人自付。

基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用:住院治疗的医疗费用;急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院前留观7日内的医疗费用;恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用

基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用:在非本人定点医疗机构就诊的,但急诊除外;在非定点零售药店购药的;因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的;因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的;因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;按照国家和本市规定应当由个人自付的

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