湖北省基本医疗保险服务医生管理规则（暂行）

鄂人社规〔2016〕1号

各市、州、直管市、神农架林区人力资源和社会保障局、卫生和计划生育委员会：

为了规范基本医疗保险定点医疗机构及其工作人员的医保服务行为，推进定点医疗机构及其工作人员医保服务诚信体系建设，提高基本医疗保险基金使用效率，维护基本医疗保险参保人员合法权益，省人力资源社会保障厅、省卫生计生委制定了《湖北省基本医疗保险定点医疗机构医保服务行为管理规则（暂行）》、《湖北省基本医疗保险服务医生管理规则（暂行）》。现印发给你们，请遵照执行。

湖北省人力资源和社会保障厅湖北省卫生和计划生育委员会

2016年1月25日

湖北省基本医疗保险定点医疗机构

医保服务行为管理规则（暂行）

第一章总则

第一条为了规范基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）的医保服务行为，推进定点医疗机构医保服务诚信体系建设，提高基本医疗保险基金使用效率，维护基本医疗保险参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）、《中华人民共和国执业医师法》（以下简称《执业医师法》）等法律、法规和国家有关规定，结合我省基本医疗保险工作实际，制定本规则。

第二条本规则所称的医保服务行为是指定点医疗机构及其工作人员（包括医师、护士、药学技术人员、医技人员、管理服务人员等）为基本医疗保险参保人员就医提供服务时所发生的诊疗、护理、用药和医用材料使用、收费管理和费用结算等行为。

第三条各级卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗服务的管理。

各级人力资源社会保障部门负责本行政区域内定点医疗机构医保服务行为的监管。

各统筹地区社会保险行政部门负责对本行政区域内执行本规则的情况进行指导和监督，将定点医疗机构医保服务情况按照社会信用体系建设的有关规定纳入其管理范围。

各统筹地区基本医疗保险经办机构（以下简称经办机构）负责对本行政区域内定点医疗机构的医保服务行为实施日常监管。

第二章记分管理

第四条对定点医疗机构和医保服务医生的违法违规行为，除按《社会保险法》、《湖北省基本医疗保险服务医生管理规则（暂行）》和医疗保险服务协议追究相应法律责任和经济责任外，还同时实行诚信检查记分管理。

定点医疗机构应对本单位医保服务行为实施严格管理，及时将查处的医保服务违法违规情况报告所在统筹地区经办机构，情节严重的应同时报告所在统筹地区卫生计生行政部门。

各统筹地区经办机构负责对本行政区域内定点医疗机构及其工作人员的医保服务行为实施检查。检查方式包括：

1、信息网络监控；

2、组织定期检查或针对突出问题实施专项检查；

3、聘请第三方审计查实；

4、接受举报并查证核实；

5、其他适当方式。

第五条定点医疗机构年度初始分按以下公式计算：床位数×50%+医保服务医生数×50%。按上述公式计算初始分不足100分的定为100分。统筹地区经办机构对违法违规行为实施扣分，扣分情况须定期向同级社会保险行政部门报告，并录入定点医疗机构医保服务行为诚信记录。

第六条定点医疗机构违法违规行为按如下标准扣分：

（一）医保服务医生因违反《湖北省基本医疗保险服务医生管理规则（暂行）》，一次未扣满12分的，每发生1人次，相应扣减所属定点医疗机构0.5分；一次被扣满12分或年度累计被扣满12分的，每发生1人，相应扣减所属定点医疗机构10分；被扣分的医保服务医生占所属定点医疗机构在册医保服务医生总数百分之五以上的，按相应比例扣减定点医疗机构初始分，但最高不超过20%。

（二）定点医疗机构有下列情形之一者，每一例扣减定点医疗机构10分：

1、采取将为参保人员进行检查治疗的收入与医师及医师所在科室收入直接挂钩的；

2、超出当次住院疾病诊疗范围之外的项目收费、分解收费项目收费、重复收费以及收费与医嘱、费用清单不相符的；

3、分解住院；

4、拒绝接受考核检查或在考核检查中弄虚作假造成基本医疗保险基金损失。

（三）定点医疗机构有下列情形之一者，每一例扣其定点医疗机构初始分的10%：

1、多人串通实施违法违规医保服务行为的；

2、编造虚假证明材料，虚开诊疗和药品费用票据，套取医疗保险基金经费的；

3、违反《社会保险法》的规定，将不属于基本医疗保险基金支付范围的费用纳入基本医疗保险基金支付范围的；

4、有严重违法违规行为，被参保人员投诉或被举报，造成重大后果或严重社会影响的。

（四）有未列入上述三项范围内的其他医保服务违法违规行为的，根据其危害程度和情节轻重，酌情扣分。

第七条对定点医疗机构的检查扣分情况，由所在统筹地区经办机构书面通知其定点医疗机构，定点医疗机构有异议的，可在接到书面通知之日起七个工作日内向同级社会保险行政部门申请复核，经复核事实清楚、证据确凿、认定准确的维持原结论；确有不当或错误的，重新作出结论。

第三章奖励与约束

第八条建立定点医疗机构医保服务行为诚信检查记分公示制度。各统筹地区社会保险行政部门对行政区域内定点医疗机构诚信检查记分情况等进行定期公示，对模范遵守执行《社会保险法》等法律法规和本规则的规定，诚信为参保人员服务的给予奖励，对年度扣分达到年度初始分60%以上的列入诚信失信名单。

第九条定点医疗机构年度扣分未达到年度初始分60%的，由其定点医疗机构提出违法违规行为整改方案，限期整改。

定点医疗机构年度扣分达到年度初始分60%以上但未达到80%的，由所在统筹地区社会保险行政部门对其提出警告，并暂停其医保服务违法违规情况最严重科室医保服务三至六个月。

定点医疗机构年度扣分达到年度初始分80%以上的，由所在统筹地区社会保险行政部门向社会公开通报其医保服务的违法违规情况，并暂停其医保服务三至六个月。

定点医疗机构扣完年度初始分的，由所在统筹地区社会保险行政部门向社会公开通报其医保服务的违法违规情况，由其签约的经办机构解除医保服务协议，当年及次年不再与其签订医保服务协议。

第十条定点医疗机构的诚信检查记分情况是其医保服务评级的重要基础数据。凡扣分达到年度初始分40%以上的不得参评A级定点医疗机构；达到30%以上的不得参评AA级定点医疗机构；达到20%以上的不得参评AAA级定点医疗机构。

定点医疗机构的诚信检查记分情况是其住院医疗费用总额控制考核评分的重要依据。根据当年基本医疗保险基金收支情况，凡诚信考核扣分低于年度初始分20%的，可在原有总额预付比例基础上，另再调高其总额预付比例5%左右；诚信检查扣分高于年度初始分20%低于30%的，可视情况适当调高其基本医疗保险支付总额额度；诚信考核扣分高于年度初始分50%的应调低其基本医疗保险基金支付总额预付比例。

第十一条定点医疗机构及其工作人员医保服务的违法违规行为，由相应的人力资源社会保障部门依法依规给予处理处罚；情节严重的，通报相应的卫生计生行政部门；涉嫌构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

第四章附则

第十二条本规则与基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施意见、基本医疗保险付费总额控制经办指导意见、基本医疗保险定点服务协议等一并执行，有不一致的按本规则的规定执行。

第十三条本规则作为基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的必备条款。

第十四条本规则由省人力资源和社会保障厅负责解释。

第十五条本规则自公布之日起施行。

湖北省基本医疗保险服务医生管理规则（暂行）

第一章总则

第一条为了规范定点医疗机构基本医疗保险服务医生（以下简称医保服务医生）的医保服务行为，推进医保服务医生诚信体系建设，提高基本医疗保险基金使用效率，维护基本医疗保险参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）、《中华人民共和国执业医师法》（以下简称《执业医师法》）等法律、法规和国家有关规定，结合我省基本医疗保险工作实际，制定本规则。

第二条本规则所称的医保服务医生是指符合《执业医师法》要求，满足基本医疗保险服务条件，履行提供基本医疗保险服务的相关手续，并在定点医疗机构为参保人员提供医保服务的执业医师或执业助理医师。

本规则适用于全省行政区域内所有定点医疗机构医保服务医生医保服务行为的管理。

本规则所称的医保服务行为是指定点医疗机构及其工作人员为基本医疗保险参保人员就医提供服务时所发生的诊疗、护理、用药和医用材料使用、收费管理和费用结算等行为。

第三条各级卫生计生行政部门负责本行政区域内医务人员执业注册及其医疗行为的管理。

各级人力资源社会保障部门负责本行政区域内定点医疗机构及其工作人员医保服务行为的监管。

定点医疗机构负责本单位医保服务医生的申报、医保服务行为的日常管理，会同医保部门做好本单位医保服务医生基本医疗保险政策培训等工作。

各统筹地区基本医疗保险经办机构（以下简称经办机构）负责本行政区域内医保服务医生的确认、医保服务行为的日常监管，协同定点医疗机构做好医保服务医生基本医疗保险政策培训等工作。

各统筹地区社会保险行政部门负责对本行政区域内执行本规则的情况进行督查指导，将定点医疗机构医保服务情况按照社会信用体系建设有关规定纳入其管理范围。

第四条省经办机构建立全省医保服务医生信息库，各统筹地区经办机构建立本行政区域内医保服务医生信息库，所有医保服务医生相关信息须录入相应医保服务医生信息库。

第二章确认和职责

第五条具备下列条件的医师，可申请确认为医保服务医生：

1、具有执业医师或执业助理医师资格，并按规定注册；

2、具有良好的职业道德；

3、严格遵守《社会保险法》、《执业医师法》等法律法规及国家有关规定，过往无严重违反医保服务各项规定的不良记录；

4、参加了基本医疗保险法律法规和相关规定的知识培训。

第六条具备上述条件的医师，由定点医疗机构填写《湖北省基本医疗保险服务医生确认表》，附相关证件，报送所在统筹地区经办机构审查确认，经同级社会保险行政部门审核备案，即成为医保服务医生。

经办机构审查确认医保服务医生时，可根据医保服务现实需求，从定点医疗机构申报的名单中有针对性遴选确认。

医保服务医生经审查确认、审核备案后，由经办机构与定点医疗机构签订医保服务医生集体协议，并由定点医疗机构向外公布和告知基本医疗保险参保人员。

多点执业的医师由其注册的医疗机构负责培训和管理。

第七条医保服务医生除遵守《执业医师法》第三章规定的执业规则外，还应认真履行以下职责：

1、遵守基本医疗保险法律法规及相关规定，履行基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的有关条款。

2、严格执行国家、省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准目录的相关规定。

第八条市（州）社会保险行政部门统一编写基本医疗保险法律法规和相关规定的培训资料，制作基本医疗保险相关知识考试试卷，指导并督促定点医疗机构做好医保服务医生的培训、管理等工作。

第九条医保服务医生工作变动、个人信息变化时，由其所属的定点医疗机构按照有关程序及时到所在统筹地区经办机构办理变更手续。

第十条定点医疗机构的医保服务医生为基本医疗保险参保人员提供服务所发生的费用，基本医疗保险基金按规定予以支付，非医保服务医生为基本医疗保险参保人员提供服务所发生的费用，基本医疗保险基金不予支付，但急诊、急救除外。

第三章记分管理

第十一条对医保服务医生的医保服务行为实行诚信检查记分管理。

定点医疗机构要建立医保服务行为管理制度，加强日常监督检查，发现有违法违规和违反本规则行为者应严肃纠正查处，并及时将纠正查处的医保服务违法违规情况报告所在统筹地区经办机构。

各统筹地区经办机构负责对本行政区域内医保服务医生的医保服务行为实施检查和记分。经检查凡按本规则规定应扣分的即予以扣分，扣分情况须定期向同级社会保险行政部门报告，并录入医保服务医生医保服务行为诚信记录。

第十二条检查的方式包括：

1、信息网络监控；

2、日常查房走访；

3、定期检查；

4、专项稽查；

5、受理举报；

6、聘请第三方监督检查；

7、其他适当方式。

第十三条医保服务医生年度初始分值为12分，记分不跨年度累计。记分按下列标准执行：

（一）有下列违规行为之一者，每一例扣1分：

1、推诿、拒绝接诊参保患者；

2、违反处方管理规定；

3、使用特殊药品、材料、检查、治疗等未按规定履行申报批准手续；

4、诊疗行为未执行病人（或家属）知情同意制度；

5、经审核认定违规诊疗、用药费用占住院费用5%以上。

（二）有下列违规行为之一者，每一例扣3分：

1、未严格把握住院标准而接受其住院；

2、未按规定办理转科、转院手续；

3、实行按病种付费的疾病，非急诊15日内接受其重复住院；

4、拒绝接受监督检查。

（三）采取虚开医嘱处方、以药易物等手段，将基本医疗保险目录外物品置换为目录内药品、诊疗和服务项目由基本医疗保险基金中支付费用，每一例扣6分。

（四）本人或协助他人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金，每一例扣12分。

（五）有未列入上述四项范围内的其他医保服务违法违规行为，根据其危害程度和情节轻重，酌情扣分。

第十四条医保服务医生个人累计扣分情况应按以下办法处理：

1、一个年度内，累计扣6分后，由所属定点医疗机构予以警告；扣9－11分后，2个月内该医保服务医生发生的医疗费用，应由医疗保险基金支付的部分由所属定点医疗机构、科室或医生本人承担，经办机构不予结算；扣完12分后，12个月内该医保服务医生在全省定点医疗机构发生的医疗费用，应由医疗保险基金支付的部分由所属定点医疗机构、科室或医生本人承担，经办机构不予结算。处理期满后该医师须重新参加基本医疗保险相关知识培训，由经办机构对其考试合格后方可重新确认为医保服务医生。两次扣完12分的终身不得确认为医保服务医生。

2、对医保服务医生的扣分情况，由统筹地区经办机构书面通知其所属的定点医疗机构，该定点医疗机构应在三个工作日内告知其本人。

3、医保服务医生对本人扣分情况有异议的，可在得知扣分情况后的七个工作日内向所属地社会保险行政部门申请复核。

第四章奖励与约束

第十五条医保服务医生属事业单位工作人员的，其医保服务行为奖惩情况纳入本人参加事业单位工作人员年度考核、专业技术职称评审、绩效工资调整的考察范围并作为重要依据；其他医保服务医生，其医保服务行为奖惩情况纳入专业技术职称评审范围并作为该用人单位是否与其续签劳动合同的依据。

第十六条连续2年（含2年）以上未发生违规扣分情况，医保服务成绩突出的医保服务医生，可评为医保服务星级医生，所属定点医疗机构应挂牌宣示，并向社会广泛宣传其事迹。

第十七条医保服务医生医保服务违法违规行为由相应的人力资源社会保障部门依法处理处罚，情节严重的，通报相应的卫生计生行政部门处理；涉嫌构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

第十八条医保服务医生医保服务行为诚信检查记分情况由社会保险行政部门定期不定期向卫生计生部门通报。

第五章附则

第十九条承担医保服务职能的护士、药学技术人员、医技人员、管理服务人员等，参照《湖北省基本医疗保险服务医生管理规则（暂行）》进行管理。

第二十条本规则由省人力资源和社会保障厅负责解释。

第二十一条本规则作为基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的必备条款。

第二十二条本规则自公布之日起实施。