关于印发金华市区基本医疗保险实施办法细则的通知

关于印发金华市区基本医疗保险实施办法细则的通知

各有关单位：

现将《金华市区基本医疗保险实施办法细则》印发给你们，请按照执行。

金华市人力资源和社会保障局     金 华 市 财 政 局

金 华 市 卫 生 局       金华 市 教 育 局

二○一二年五月八日

（此件公开发布）

金华市区基本医疗保险实施办法细则

第一章总 则

第一条为推进市区基本医疗保险工作，根据金华市人民政府印发的《金华市区基本医疗保险实施办法》（金政发〔2012〕50号，以下简称《办法》）的有关规定，制定本细则。

第二章  职工基本医疗保险

第二条职工基本医疗保险是政府强制性社会保险。金华市区行政区域内用人单位（包括各类企业、个体经济组织、民办非企业单位、国家机关、事业单位、社会团体等组织，下同）及其职工、退休退职等人员，应当参加职工基本医疗保险。

部、省属和外地驻金单位及其职工均应当按照属地管理原则参加市区职工基本医疗保险。

自由职业者（包括无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，下同），参加市区基本养老保险后，可以参加职工基本医疗保险。

第三条领取失业保险金人员的医疗保险，按市人力社保局、市财政局《关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知》（金人社发〔2011〕20号）办理。

第四条一至六级残疾军人，有工作单位的，随单位参加职工基本医疗保险，按规定缴费；无工作单位的，由主管部门或民政部门统一办理参加职工基本医疗保险，以上年度市区在岗职工平均工资作为缴费基数。

第五条  未参加职工基本医疗保险的用人单位，应按照《社会保险费征缴暂行条例》和《办法》的规定，到医保经办机构办理医疗保险参保登记手续，并应补缴应保未保期间的职工基本医疗保险费。

新成立的用人单位，应当在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。

第六条 用人单位如发生分立、合并或终止，应在有关机关批准或宣布变更之日起30日内，到医保经办机构办理医疗保险变更登记或者注销手续。

职工人数增减变动，用人单位应按规定在每月25日前到医保经办机构办理人员变更手续。

第七条基本医疗保险缴费工资的确定

（一）企业职工缴费工资低于上一年度全省在岗职工月平均工资百分之六十的，按照百分之六十确定；高于上一年度全省在岗职工月平均工资百分之三百的，按照百分之三百确定；平均不低于上一年度市属企业职工月平均工资。

（二）自由职业者医疗保险缴费基数与基本养老保险缴费基数一致。

（三）行政机关和参照公务员法管理的事业工作人员，按人力社保部门核定的工资项目计算，即按职务工资（岗位工资）、级别工资（技术工资）、生活性补贴、工作性津贴之和确定。

（四）未参照公务员法管理的事业单位按人力社保部门核定的工资项目加绩效工资项目计算，即按岗位工资、薪级工资、教师（护士）10%工资、教护贴、生活补贴、岗位津贴、绩效工资项目（统一按每人每月1200元）之和确定。

（五）其它参照《金华市区国家公务员医疗补助办法》执行的单位，缴费工资不得低于未参照公务员法管理的事业单位上年度平均缴费工资。

第八条  个人医疗账户的建立和管理

（一）市医疗保险经办机构按《办法》规定为机关事业单位职工（含退休人员）和企业退休人员统一建立个人医疗账户。个人账户金额于每年7月一次性记入个人医疗账户。

机关事业单位（含参照《金华市区国家公务员医疗补助办法》执行的其它单位）的退休人员，个人医疗账户计算基数与单位申报缴纳公务员医疗补助的缴费工资一致。

年度内职工办理退休手续的，个人医疗账户计算基数和划入比例从次年7月调整。

养老保险已审批退休，医疗保险延期到医保经办机构办理审核的退休人员，在医保年度内的，可以补记个人账户，跨年度部分不予补记。

（二）个人医疗账户资金分为当年记入资金和历年结余资金。

当年记入资金主要用于支付医疗保险范围内的普通门诊医疗费用；

历年结余资金除用于支付医疗保险范围内的普通门诊医疗费用外，还可用于支付以下费用：

1、住院、特殊（慢性）病门诊以及普通门诊统筹应由个人负担的医疗保险范围内的部分医疗费；

2、基本医疗保险支付范围以外，临床必须、合理的医疗服务项目费用，如普通挂号费、复制片费、洁齿费、图文报告费、煎药费等；

3、职工及其近亲属或配偶使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用，如狂犬病疫苗、各类肺炎双球菌及流感疫苗等；

4、职工近亲属或配偶参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费（一个医疗保险年度不超过2000元）（本项从2013年4月1日起执行）；

5、基本医疗保险医疗服务项目范围内，超过限定支付范围的医疗服务项目费用；基本医疗保险用药范围内，超过限定支付范围的药品费用（本项从2013年7月1日起执行）。

（三）个人医疗账户资金归个人所有，可跨年度结转使用和依法继承。

个人医疗账户年末资金，按照有关规定计息，并计入个人医疗账户。

职工调离市区的，个人医疗账户按实际缴费月数结算后的余额转入接收地医疗保险经办机构。

职工死亡的，个人医疗账户按实际缴费月数结算后的余额依法继承。

第九条  市区职工基本医疗保险制度实施时间为1997年10月，参保人员1997年9月30日前符合国家规定的连续工龄或工作年限可视同医疗保险缴费年限。

军队转业、复员、退伍军人在部队服役期间的军龄，视同医疗保险缴费年限。

第十条参加职工基本医疗保险的用人单位和自由职业者，应按时足额缴纳基本医疗保险费。用人单位累计三个月未按时足额缴纳基本医疗保险费的，暂停其职工的基本医疗保险待遇；自由职业者累计三个月未按时足额缴纳基本医疗保险费的，视为中断参保。

参保缴费满六个月的人员，中断参保后，在一年内再次参保并补缴中断期间的医疗保险费的，经批准，等待期内发生的住院医疗费用，个人先自负30%后，再按基本医疗保险政策规定处理。中断缴费期间发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

第十一条与用人单位新建劳动关系、在参保后一年内申请享受特殊病种门诊医疗保险待遇的人员，医保经办机构可要求其进行劳动能力鉴定，如确认其参保前已患有特殊病种门诊范围内的疾病并已完全丧失劳动能力、有骗取医疗保险待遇情形的，医保经办机构可停止其医疗保险待遇，追回损失，并报请市人力社保局依法处理。

第三章城乡居民医疗保险

第十二条金华市区（包括婺城区和金东区行政区域范围，下同）的下列人员参加城乡居民基本医疗保险：

（一）未参加职工基本医疗保险的市区户籍人员;

（二）全日制高等院校、高中（包括职业高中、中专、技校）、初中和小学的非市区户籍学生；

（三）与参加职工基本医疗保险三年以上人员共同在市区生活的非市区户籍的配偶及子女；

（四）领取市区居住证的外来人员。

随单位参加基本养老保险的人员，应按规定参加职工基本医疗保险，不纳入城乡居民基本医疗保险参保范围。

第十三条  学生的参保登记和保险费缴纳

（一）在校学生以学校为单位集中参保登记，学校负责参保学生登记信息录入工作，每年9月30日前，通过网上申报系统向医保经办机构申报。

部（省）属学校和市属学校，向市医保经办机构申报参保，其它学校按隶属关系向区医保经办机构申报参保。

（二）学校负责本校学生（除困难家庭学生外）医疗保险个人缴费资金的收缴工作（收缴时向学生提供票据）。每年9月30日前，将个人缴费资金剔除学生意外伤害保险的商业保险费后，缴入指定的账户（部、省属学校和市属学校缴市财政局政府非税资金财政专户、其它学校缴区指定的账户，下同）。

（三）《办法》所称“困难家庭学生”与教育部门困难学生资助认定政策一致。

困难家庭学生，学校应单独造册，报主管教育部门审核，财政部门核定，于9月20日前向医保经办机构申报。其个人缴费部分政府补助资金，由主管政府财政部门于当年10月15日前划拨到指定的账户。市或区医保经办机构于当年10月30日前将困难学生意外伤害保险的商业保险费转划给承办的商业保险公司。

第十四条  各乡（镇）、街道城乡居民的参保登记和保险费缴纳

（一）乡（镇）政府、街道办事处负责辖区内城乡居民（以户口为准，除在校学生外）的参保登记、信息审核和录入工作，并通过网上申报系统向区医保经办机构申报。

（二）乡（镇）政府、街道办事处负责辖区内城乡居民医疗保险个人缴费资金的收缴工作（收缴时向居民提供票据）。每年6月30日前，将个人缴费资金缴入区指定账户。

原通过银行缴纳保险费的人员，可继续委托银行代扣保险费或每年4-6月到市医保经办机构指定银行缴纳；也可直接到乡（镇）政府、街道办事处缴纳保险费。

在银行现金缴纳保险费的，缴费时由银行直接提供缴费票据；委托银行代扣保险费的，在当年的8-10月，可持身份证到乡（镇）政府、街道办事处领取票据。

第十五条  其他人员参保登记和保险费缴纳

（一）享受最低生活保障人员以及丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上老年人和未成年人（除在校学生外）由所在区民政部门、残联办理参保登记手续。

民政部门、残联负责参保登记信息录入工作，每年6月20日前，通过网上申报系统向区医保经办机构申报；并将《参保人员名册》送同级财政部门核定，6月30日前，将核定后的《参保人员名册》交区医保经办机构。其个人缴费部分政府补助资金（不在校未成年人和农业户籍人员按缴费标准二，其它人员按缴费标准一），由户籍所在地的区财政局于当年7月31日前划拨到区指定账户。

（二）与参加职工基本医疗保险三年以上人员共同在市区生活的非市区户籍的配偶及子女（除在校子女外）和领取市区居住证的外来人员，持户口簿或居住证到居住地管辖区的医保经办机构办理参保手续。

参保登记后，可持《参保登记表》到指定银行签订委托扣款协议，由银行代扣保险费；也可于每年的4-6月到指定银行缴费。在银行现金缴费的人员，缴费时由银行提供缴费票据；委托银行代扣保险费的人员，在每年的8-10月，持身份证到区医保经办机构领取票据。

第十六条  不在校的未成年人，在缴费期（4-6月）内满18周岁的，且仍按缴费标准二缴费的，下一年度改按标准二缴费人员享受医保待遇。

第十七条参保人员在每年4-6月缴费时，一次性选择当年的缴费标准，中途不得变更。

第十八条医保年度内新参保的人员，持户口簿等相关材料到所在乡（镇）政府、街道办事处办理参保登记，按当年的缴费标准缴纳医疗保险费。

第十九条原已参保缴费人员，未在规定时间缴纳下一年度医保费的，在同一保险年度内可以补缴，但同一保险年度内，从缴费之月起的六个月内发生的住院医疗费用，个人先自付30%，再按《办法》规定的医保待遇结算。

学校毕业生在毕业后六个月内办理参保缴费的，从缴费次月起享受基本医疗保险待遇。

新生儿在出生后的30日内办理参保并缴纳居民医疗保险费的，自出生之日起享受居民医疗保险待遇；在出生后30天以上、180天以内办理参保缴费的，从缴费次月起享受居民医疗保险待遇。

第二十条  参保人员已缴纳次年基本医疗保险费，在缴费期内发生户口迁出市区或死亡等情形的，可凭相关证明材料办理退费手续。

第二十一条  参保人员在保险年度内实现就业并参加职工基本医疗保险的，已缴纳的城乡居民基本医疗保险费不做退费处理，但可折算为职工基本医疗保险缴费年限。

第二十二条参加城乡居民基本医疗保险的婴幼儿，入学后继续参保的，在保险年度衔接期（7-8月）发生住院和特殊病种门诊医疗费用，先由本人垫付，待学校向区医保经办机构申报参保后，凭医疗费用发票、出院小结、费用清单、户口簿等到区医保经办机构办理报销。

第四章  大额医疗补充保险

第二十三条参加职工基本医疗保险的人员，在每年7月购买大额医疗补充保险。

用人单位（除机关事业单位外）职工，每年由单位组织购买；用人单位未组织购买的，由职工通过与商业银行签订委托代扣协议，由银行代扣（逐步通过社保卡关联银行代扣）。

自由职业者通过与商业银行签订委托代扣协议，由银行代扣（逐步通过社保卡关联银行代扣）。

第二十四条  参加城乡居民基本医疗保险的在校学生在每年的9-10月购买大额医疗补充保险；不在校的未成年人和按标准一缴费人员，在每年的4-6月购买大额医疗补充保险。由参保人员通过与商业银行签订委托代扣协议，由银行代扣（逐步通过社保卡关联银行代扣）。

第二十五条大额补充保险中断后再次购买的，购买年限从再次购买之年起重新计算。

第二十六条应由大额医疗补充保险支付的费用，由定点医疗机构与市医保经办机构结算；应由参保人员个人自付的费用，由定点医疗机构与参保人员直接结算。

第五章就医及医疗费用结算

第二十七条市医保经办机构为参保人员制作“金华市社会保障卡”（以下简称社保卡）。通过用人单位、乡（镇）政府、街道办事处或民政部门、残联发放给参保人员。

第二十八条  普通门诊就医与结算

参保人员持社保卡（未领取社保卡的仍使用原医保卡，下同）到市区定点医疗机构和零售药店就医购药；持社保卡到市区社区卫生服务中心（包括符合条件的村卫生室）和一级（含）以上定点医疗机构就医，可按规定享受门诊统筹待遇。

在市区外发生的普通门诊医疗费用（除异地安置和按规定办理转院的外），统筹基金不予支付。

第二十九条特殊（慢性）病种门诊就医结算

（一）特殊（慢性）病种患者应填写《金华市区基本医疗保险特殊（慢性）病种审批表》，持规定的材料在每个季度首月的5-20日向医保经办机构申报。医保经办机构组织医疗专家在每个季度首月30日前审批一次，申报人员从批准的次月享受特殊（慢性）病种门诊报销待遇。

（二）实行特殊（慢性）病种患者门诊定点管理。特殊病种患者可选定2家一级（含）以上医疗机构就诊；慢性病种患者可选定1家社区卫生服务中心和2家一级（含）以上医疗机构就诊，并可选定1家定点零售药店购药。

（三）特殊（慢性）病种患者须持社保卡和医保经办机构核发的病历处方本就医结算。个人自付部分门诊医疗费用，由定点医疗机构与参保人员结清；统筹基金支付的门诊医疗费用由定点医疗机构先予记账，定期与市医保经办机构结算。

（四）年终个人账户结转时，当年个人账户仍有结余的，从当年个人账户结余额中扣除已报销的慢性病种门诊医疗费用。

第三十条  住院及费用结算

（一）参保人员凭社保卡到市区定点医疗机构办理住院手续。定点医院有关人员要核实身份，做到人证相符。

因市区定点医疗机构条件所限需转院治疗的，应办理转院核准手续（目前限转杭州、上海的三级甲等医院）。

（二）参保人员在市区和省内异地就医联网结算的定点医疗机构住院治疗的，出院时应由个人自付的部分由定点医疗机构与参保人员结清；属统筹基金支付的部分，定点医疗机构先予记账，定期与市医保经办机构结算。

（三）参保人员转院等在外地住院治疗的（除省内异地就医联网结算的定点医疗机构外），医疗费用先由本人垫付，出院后凭医疗费用发票、出院小结、费用清单、转院审批表、社保卡等到医保经办机构办理报销。

（四）在市区外就医发生的医疗费用，按三级医院的支付比例报销。

在当地医保机构未定点的医疗机构就医发生的医疗费用（急诊除外），医保基金不予支付。

（五）继续开展14周岁以下儿童先天性心脏病（儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄）、儿童白血病（儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病）两类六个病种重大疾病保障试点；参加城乡居民基本医疗保险的14周岁以下儿童患上述六个病种的，由其家长（监护人）携带身份证（户口簿）、社保卡和县级及以上的诊断病历，向区医保经办机构提出救治申请，区医保经办机构对其身份及病情审核后，出具审批意见，定向提交到试点病种定点医院。由试点病种定点医院安排住院治疗。医疗保险基金支付比例不低于70%。

第三十一条  长期在外地工作的人员、异地安置的退休人员和异地居住人员，应到医保经办机构办理登记手续。

第三十二条保险年度内发生的医疗费用，原则上应在该保险年度内结清，由于特殊情况未在保险年度内结清的，必须在医疗费用发生后的一年内结清；超过一年的，不再处理。费用结算在报销时的医保年度内。

 第三十三条执行《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》。浙江省《药品目录》明确乙类药品个人先自付比例的，按浙江省规定的比例执行，未明确个人先自付比例的，个人先自付10%；乙类服务项目个人先自付比例按浙江省《医疗服务项目目录》规定幅度的下限执行；医用材料限额内，个人先自付比例：进口20%、国产10%。

第六章医疗保险付费方式

第三十四条  医保经办机构以“按人头付费”与“服务项目”付费相结合的方式与定点医疗机构结算门诊医疗费用。

第三十五条医保经办机构在总额控制下，以“服务单元和病种付费为主，其它付费方式为补充的综合性付费方式”与定点医疗机构结算住院医疗费用。

（一）高额费用补助

1、高额费用补助的病种：（1）肝癌手术；（2）肺癌手术；（3）胰癌手术；（4）喉癌手术；（5）舌癌手术；（6）脑肿瘤手术；（7）膀胱癌全切术；（8）心脏病手术；（9）白血病和恶性淋疤瘤化疗；（10）大面积灼伤(灼伤面积在40％以上，其中三度灼伤在10％以上或三度灼伤面积在15％以上)：(11)多脏器功能衰竭施行体外支持；（12）器官移植；(13)重症脑外伤；(14)急性坏死性胰腺炎；(15)重症肝炎；（16）脑干梗塞和大面积脑梗塞（首次）；（17）胃癌根治手术；（18）乳腺癌根治手术；（19）宫颈癌根治手术；（20）前列腺全切除术；（21）肾癌手术；（22）肾上腺肿瘤手术；（23）天疱疮、重症药疹；（24）肠癌根治手术；（25）胆管癌根治手术；（26）食道癌手术；（27）卵巢癌根治手术；（28）脊椎内肿瘤手术；（29）颅内肿瘤手术；（30）肝肺胰部分切除；（31）前列腺全切根治术(限前列腺癌)；（32）门脉高压伴上消化道大出血；（33）脑干和脑大量出血；（34）急性坏死性胰腺炎；（35）急性化脓性胆管炎；（36）个别确需高额费用的病种。

   2、补助标准：各定点医疗机构定期将发生补助病种高额费用的人员名单汇总后，连同病人的病历和治疗费用清单一并送市医保经办机构，经医疗专家委员会审查认定后，符合补助病种的医疗费用超过服务单元结算标准以上的部分，按70%的比例给予补助，在此基础上，建立考核补助机制，根据对定点医院执行医疗保险政策考核情况，补助标准可以向上浮动，但浮动幅度最高不能超过15%。

（二）床日费用结算

1、恶性肿瘤后期（指已经手术、化疗、放疗或无特殊治疗指征，又难以离开医疗照顾者）、难治性肺结核、大面积褥疮长期卧床的病人，经医院提出，本人或家属同意，市医保经办机构核准（一次核准不超过三个月，一个医保年度不超过2次），可按每床日300元结算。

2、精神病人按床日费用结算。按年计算，住院50天以内的，按每床日180元结算，51-100天部分按150元结算，101-200天部分按120元结算，201天以上部分按90元结算。

3、脑血管意外后遗症等需长期住院病人，可申请按床日费用结算，每床日结算标准为100元。

（三）病种付费

1、心脏室上速射频消融按28000元付费；腹腔镜手术可申请按病种付费，付费标准为5000元。

2、试行恶性肿瘤按病种动态浮动付费。具体办法另行制定。

（四）项目付费

体内置换的人工器官和置放的部分限定支付医用材料，向市医保经办机构备案后单独结算（按适用医疗服务项目范围）。具体为：非血管支架、假体、心脏起博器、心脏除颤器、关闭器、封堵器、血管支架、人工血管、人工喉、人工股骨头、人工椎体、人工半骨盆、人工半髋关节、人工全髋关节、人工全肩关节、人工肘关节、人工腕关节、人工踝关节、人工髌股关节及配件，一个治疗过程中单项累计不超过3万元；骨科脊柱内固定材料，一个治疗过程中单项累计不超过2万元；心脏瓣膜、心脏球囊、骨科四肢及骨盆内固定材料，一个治疗过程中单项累计不超过1万元；吻合器、异体骨、烧骨、人造骨、接骨板、人工硬膜、钛钢板、重建硬膜及骨性材料，补片、颅骨（硬膜）修补材料，动脉瘤夹，人工晶体，一个治疗过程中单项累计不超过5000元（以上项目结算标准，均不含个人先自付部分）。

（五）服务单元付费

除上述付费外，其余住院医疗费用按服务单元付费。服务单元结算标准根据各定点医院前几年的医疗费用情况及资金安排等因素综合确定（具体标准由市医保经办机构测算并报经市人力社保局核准，在与定点医院签订服务协议中明确）。定点医院在一个医疗保险结算年度内，人均住院费用低于服务单元结算标准的，按实际费用进行结算；超过服务单元结算标准的，超过10%以内的部分，按70%的比例给予补助，在此基础上，建立考核补助机制，根据对定点医院执行医疗保险政策考核情况，补助标准可以向上浮动，但浮动幅度最高不能超过15%。

病人出院后在10日内以同一种疾病再次入院的，原则上按1人次住院费用结算。

第三十六条市医保经办机构每月按服务单元结算标准的90%预付给定点医疗机构，余下10%部分经考核后在年末支付。

第三十七条在一个医疗保险年度内，基本医疗保险统筹基金结余5%以上的部分，可用于支付住院超结算标准10%以内费用和高额病种费用补助。

第三十八条市医保经办机构暂按“服务项目” 与定点医疗机构结算生育医疗费用，逐步实现按病种结算生育医疗费用。

第三十九条市医保经办机构按本章“医疗保险付费方式”与定点医疗机构结算后，若有差额，定点医疗机构应将差额部分在当年按规定予以核销。

第四十条  对市区主要定点医疗机构医保金实行预付制。按上年末主要定点医疗机构医保金应付额为标准，先行预付二个月的医保金，每年结清一次。

第七章健康体检

第四十一条  对参加职工基本医疗保险的企业退休人员和参加城乡居民基本医疗保险的人员，安排免费健康体检。体检的频次、项目和经费标准等另行制定。

第四十二条  市医保经办机构负责企业退休人员体检的组织实施工作，区医保经办机构负责辖区内城乡参保居民体检的组织实施工作。

第八章  学生意外伤害保险

第四十三条  学生意外伤害保险由商业保险公司承办，愿承担学生意外伤害保险工作的商业保险公司，可向市人力社保局申请，市人力社保局会同市教育局、财政局通过招标的办法，确定承办意外伤害保险的商业保险公司。

第四十四条  保障内容和标准

（一）意外伤害门诊医疗保险。保险金额6000元，门诊医疗费按90%比例支付。

（二）意外伤害死亡保险，保险金额100000元；疾病死亡保险，保险金额50000元。

（三）意外伤害致残保险。保险金额50000元，按中国人民银行颁发的《人身保险残疾程度和保险金给付比例表》所列残疾程度比例支付。

第四十五条  学生发生意外事故后，经所在学校签署意见后，凭病历本、门诊医疗费用发票及其它有效证明向承保的商业保险公司报销。

第四十六条  市人力社保局、教育局、财政局负责对承保的保险公司开展学生意外伤害保险工作进行监督管理。

第九章  附 则

第四十七条市、区对城乡居民医保的职责分工按市政府印发的《市区新型农村合作医疗制度管理职能移交工作实施方案》（金政发〔2011〕106号）执行。

第四十八条  本实施细则与《金华市区基本医疗保险实施办法》同时实施。