金华市区基本医疗保险政策问答

一、什么时间为一个医疗保险结算年度？

答：金华市区在校学生为当年9月1日至次年8月31日。

二、到医院看病如何报销？

答：正常享受金华市区基本医疗保险待遇的参保人员在市区定点医疗机构看病，凭社会保障卡直接刷卡结算。金华市区以外的其他定点医疗机构发生的医疗费用（仅限住院产生的医疗费用）回市、区医保经办机构报销。

三、社会保障卡丢失期间看病怎么办？

答：社会保障卡丢失期间，如果是门诊，门诊费用则在一个医保年度内的6月20日前到市、区医保经办机构报销；如果是住院，则凭社会保障卡挂失单到医院办理医保住院手续，出院时全额现金垫付，等领到卡后，再到医院直接结算，退还医保统筹基金支付部分。

四、医疗费用报销时间有何规定？

答：正常工作日均受理报销业务，因年度结账，一个医保年度内所有发票在6月20日前报销，6月20日～6月30日发生的医疗费用于下一医保年度7月份报销。

五、药店买药的费用可以报销吗？

答：在药店购药时，参保人员持社会保障卡直接在药店结算，仅限于个人账户使用。

六、转院手续如何办理？

答：因市区定点医疗机构条件所限需转杭州、上海三级甲等医院治疗的，应当由具有转院资格的就诊医院副主任及以上医师填写转院核准表，科主任签署意见，院医保办、医务科审核，经主管院长签字，单位（城乡居民居委会、学生学校）盖章后，到金华市社保局医疗工伤生育待遇结算科审核、办理。转院申请需在入院前办理，有特殊情况的在入院后7个工作日内办理。

七、金华市区范围内哪些医院可以办转院手续？

答：中心医院、人民医院、中医医院、广福医院、第二医院（限精神病）、文荣医院（限肾移植及移植前检查），第五医院（限皮肤病）。

八、自己到外地看病的医药费能否报销？

答：正常参保缴费人员未经转院外出治疗、探亲期间、其他原因外出的住院费用报销，就诊医院是当地医保定点医院，属于医保支付范围的医疗费用，个人先自付20%后，再按金华市区基本医疗保险待遇享受。

九、办理转院和未办理转院手续的住院医疗费用报销待遇有什么区别？

答：参保人员经批准转院发生当地定点医保住院的医疗费用，个人先自付10%后，再按金华市区基本医疗保险待遇享受。未办理转院手续的当地医保定点医院住院发生的医疗费用，个人先自付20%后，再按金华市区基本医疗保险待遇享受。

十、特殊病种有哪几个？

答：恶性肿瘤，白血病、再生障碍性贫血，慢性肾功能衰竭，尿毒症患者的透析治疗，器官移植抗排异治疗，血友病，脑血管意外后遗症（该病种限职工基本医疗保险参保对象），矮小症（该病种限未成年人）。

十一、慢性病种有哪几个？

答：高血压病二期（伴有心、脑、肾并发症之一者），糖尿病（伴有下肢感染或心、肾、脑、眼并发症之一者），肝硬化肝功能失代偿期，慢性活动性肝炎，心功能三级（含）以上，心肌梗塞后（伴有心功能不全、心绞痛、心率失常并发症之一者），慢性肺源性心脏病，顽固性哮喘，慢性支气管炎，椎管内占位性病变，颅内占位性病变，系统性红斑狼疮（伴有心、肾、肝、神经系统并发症之一者），精神病，肺结核（活动期），类风湿性关节炎，重症肌无力，帕金森病，前列腺增生，甲状腺功能亢进，糖尿病合并高血压。

十二、特殊（慢性）病种如何申请？

答：到金华市社保局或定点医疗机构医保办领取并填写《金华市区基本医疗保险特殊（慢性）病种申请鉴定表》，按表格要求填写并提供相关资料。

十三、申请特殊（慢性）病种需要哪些资料？

答：诊断证明书（二级以上医院），与申请病种相关的出院记录或近半年的门诊病历的原件及复印件（复印件需盖章），与申请病种相关的化验、检查资料。

十四、医疗费用零星报销需要带什么资料？

答：●报销票据资料：

（1）普通门诊报销：发票原件、病历、处方、费用清单；

（2）慢性病种、特殊病种报销：发票原件、特殊（慢性）病种专用病历本、处方、费用清单；

（3）住院报销：发票原件、出院记录、总费用清单，转院治疗的提供转院审批单，未经转院的提供单位证明或情况说明；在外省就医的，须提供当地医保经办机构出具的定点医疗机构证明。

（4）使用白蛋白、重组人红细胞生成素、重组人粒细胞集落刺激因子、重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子、人免疫球蛋白注射剂的，另需提供用药前三天的相关化验报告单。

●报销身份资料（提供原件和复印件）：

（1）本人办理的，提供参保人社会保障卡（或参保人医保卡、身份证、银行账户）；

（2）第三人办理报销待遇转入参保人账户的，提供参保人社会保障卡（或参保人医保卡、身份证、银行账户），经办人身份证；

（3）第三人办理报销待遇转入第三人账户的，提供参保人社会保障卡（或参保人医保卡、身份证），被委托人社会保障卡（或银行账户）、身份证，授权委托书；

（4）监护人办理的，提供参保人社会保障卡（或参保人医保卡、身份证、银行账户），监护人户口本、身份证、社会保障卡（或银行账户）；

（5）合法继承人办理的，提供参保人社会保障卡（或参保人医保卡、身份证、银行账户），合法继承人关系证明、身份证，死亡人员死亡证明或火化证明等相关资料。

十五、参保人员住院报销享受什么医疗待遇？

答：在一个医疗保险年度内，参保对象符合规定的住院费用，先由个人承担一定的数额（即起付标准），在校学生和不在校未成年人起付标准减半执行。即市中心医院500元；市中医医院、人民医院、第二医院、广福医院等三级医疗机构350元；二级医疗机构250元；一级医疗机构150元；市区以外定点医疗机构500元。同一医保年度内第二次及以上住院的，起付标准按第一次住院起付标准的50%计算。住院年度最高支付限额15万。

居民起付标准至最高支付限额间的医疗费用，由统筹基金和个人分别承担，按标准一缴费人员和在校学生、不在校未成年人，在一级医疗机构就医报销85%；在二级医疗机构就医的报销80%；在三级医疗机构就医的报销75%；按标准二缴费人员（除在校学生、不在校未成年人），在一级医疗机构就医报销80%；在二级医疗机构就医的报销70%；在三级医疗机构就医的报销65%。

十六、参保人员普通门诊报销享受什么医疗待遇？

答：在金华市区社区卫生服务中心就医的报销50%，在二级（含）以上医疗机构就医的报销20%。在一个医疗保险年度内，由统筹基金和个人按比例承担的最高限额为1500元。也就是说，一个医疗保险年度内最多可报到750元。

在市区外发生的普通门诊医疗费用（除异地安置和按规定办理转院的外），统筹基金不予支付。

十七、参保人员慢性病种门诊报销享受什么医疗待遇？

答：在一个医疗保险年度内，由统筹基金和个人按比例承担的最高限额为2000元。规定范围内的慢性病种门诊医疗费用，由基本医疗保险统筹基金按60%报销。

十八、参保人员特殊病种门诊报销享受什么医疗待遇？

答：一个保险年度内起付标准为500元，起付标准以上的医疗费，按住院标准支付。

十九、学生发生意外事故的门诊费用如何报销？

答：学生发生意外事故后，先拨打金华人寿保险报案电话（95519）备案，再凭病历本、门诊医疗费用发票及其它有效证明到人寿保险公司报销，具体为：（1）意外伤害门诊医疗保险金额10000元，门诊医疗费按90%比例支付；（2）意外伤害死亡保险金额100000元；疾病死亡保险金额100000元；（3）意外伤害致残保险金额100000元，按中国人民银行颁发的《人身保险残疾程度和保险金给付比例表》所列残疾程度比例支付。报销地点：金华市江南丹溪路633号一楼中国人寿营业大厅，咨询电话：82492849。

学生发生意外事故住院发生的医疗费用，须携带出院记录、费用清单、发票、学校医保办开具的证明等到金华市社保局报销，金华市社保局报销厅咨询电话：0579-82822079，金华市社保局地址：金华市丹溪路289号公管局大楼。

二十、购买过大额医疗补充保险的参保人员能享受什么待遇？

答：（1）超过基本医疗保险最高支付限额的报销待遇：参保人员大额补充保险待遇与连续购买年限相挂钩，第一年购买的在大额医疗保险额度内报销60%，连续购买二年的报销75%，连续购买三年的报销90%，连续购买十年及以上的报销95%。只要有一份是连续购买的，其余多买的享受同样的报销比例。大额补充保险中断后再次购买的，购买年限从再次购买之年起重新计算。

（2）二次补助待遇：参保人员连续购买大额补充医疗保险满3年的，在一个医疗保险结算年度内的住院和特殊（慢性）病种门诊，符合基本医疗保险和大额医疗补充保险支付范围的医疗费用，个人自负（不含转外地就医个人先自负部分）超3000元部分，由大额医疗补充保险基金在额度内予以补助：职工基本医疗保险参保对象补助80%，城乡居民基本医疗保险对象补助50%。

二十一、享受超3000元二次补助需要什么条件？

答：参保人员连续购买大额医疗补充保险满3年以上的。

二十二、超3000元以上补助范围有哪些？

答：在一个基本医疗保险结算年度内，住院和特殊慢性病种门诊，符合基本医疗保险和大额医疗补充保险支付范围内的医疗费用，参保人员个人自负（不含转外地就医个人先自负）3000元以上部分。

二十三、大额医疗补充保险超过基本医疗保险最高支付限额的费用结算方式？

答：超过基本医疗保险最高支付限额的费用，仍使用社会保障卡在定点医疗机构直接结算。

二十四、大额医疗补充保险二次补助待遇什么时候可以结算？

答：终止人员（含死亡、调离金华等）在办理终止手续后直接结算。其他参保对象（除在校学生）于8月底前完成结算，在校学生于9月底前完成结算。