关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的意见

各区县人力资源和社会保障局，山海天旅游度假区党群工作部、日照国际海洋城党政办公室、各有关单位：

城镇基本医疗保险制度建立以来，我市按照国家规定实施了“基本医疗保险定点医疗机构资格审查”和“基本医疗保险定点零售药店资格审查”（简称“两定资格审查”），在此基础上，医疗保险经办机构与通过审查的医疗机构和零售药店（以下简称医药机构）签订定点服务协议，实行协议管理。这些措施对规范医药服务行为、维护参保人员权益等发挥了积极作用。目前，按照简政放权的精神，国务院决定取消两定资格审查。为此，根据《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）精神和省人力资源社会保障厅的要求，现就取消人力资源社会保障行政部门实施的两定资格审查，完善基本医疗保险协议管理，提出以下意见：

一、目标任务和基本要求

（一）目标任务

自2016年起，全市按照《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发〔2015〕57号）要求，全面取消两定资格审查。各级人力资源社会保障部门要在认真总结经验的基础上，完善经办机构与医药机构的协议管理，提高管理服务水平和基金使用效率，更好地满足参保人员的基本医疗需求。

（二）基本要求

一是简政放权。自2016年起,各级医疗保险经办机构按本意见要求，组织实施医药机构基本医疗保险定点资格的评估确认；对本意见下发前经人力资源社会保障行政部门审查批准的定点医药机构，其定点资格有效期内，医疗保险经办机构按规定签订定点服务协议。

二是强化监管。及时转变工作重点，从重准入转向重管理，着重加强事中、事后监管，通过服务协议明确经办机构和医药机构双方的权利义务，规范医药机构服务行为，完善退出机制，提高管理效率。

三是优化服务。进一步简化办事程序，优化工作流程，提升服务质量。协议管理的医药机构条件及签约流程、规则、结果等面向社会公开。引入参保人和社会多方参与的评估和谈判机制。建立沟通协商和激励约束机制，促进医药机构为患者提供良好服务。

二、规范程序

（三）自愿申请

市和区县人力资源社会保障部门要及时公开定点医药机构应具备的条件（见附件1），依法设立的各类医药机构均可根据人力资源社会保障部门公布的定点医药机构条件，自愿向医疗保险经办机构提出申请，并如实提供服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面的材料，配合做好经办机构评估工作。医药机构在我市市区范围内执业的,按医疗保险参保地申报及协议管理，在其它区域执业的，按执业所在地申报及协议管理。

长期医疗护理保险护理机构的定点条件，按《日照市职工长期医疗护理保险制度实施细则（试行）》（日人社发〔2015〕24号）的规定执行。

（四）多方评估

市和区县人力资源社会保障部门要及时公开医药机构定点评估规则和程序（见附件2），各级医疗保险经办机构应按照定点条件及评估规则和程序，开展医药机构定点申请受理及审查评估，评估内容和项目应体现基本医疗保险制度与管理的要求，包括医药机构规划布局、服务能力、内部管理、财务管理、信息系统等方面。评估过程中要注重听取参保人员、专家、行业协会等各方面意见，探索通过第三方评价的方式开展评估，保证程序公开透明，结果公正合理。各级人力资源社会保障行政部门要监督执行。

医疗康复机构、长期医疗护理保险护理机构的定点评估参照执行。

（五）协商签约

经办机构根据评估结果，统筹考虑医药服务资源配置、服务能力和特色、医疗保险基金的支撑能力和信息系统建设以及参保人员就医意向等因素，与医药机构平等沟通、协商谈判。要根据“公平、公正、公开”的原则，鼓励医药机构在质量、价格、费用等方面进行竞争，选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构签订服务协议。双方签订的服务协议连同《日照市医疗保险经办机构与定点医药机构签订协议备案汇总表》（见附件3），报同级人力资源社会保障行政部门备案。

三、完善定点协议管理

（六）规范协议内容

服务协议除应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等基本内容外，要适应预算管理、付费方式改革、医药价格改革、医保医疗行为监管、异地就医结算等政策和管理要求，进一步细化总额控制指标、具体付费方式、付费标准、费用审核与控制、药品和诊疗项目以及医用材料管理、监督检查、医保医生管理、信息数据传输标准等内容，并根据医保政策和管理的需要及时补充完善。

（七）探索动态管理

通过长期协议与短期（如年度）协议相结合的办法探索动态协议管理。经办机构和医药机构双方的基本权益和义务，购买的医疗、药品服务范围等可在长期协议中约定，长期协议一般为3年；医药机构一段时期（如年、季度、月）提供的服务量、付费方式、付费办法和标准、考核指标以及其他管理要求等可在短期协议中明确。

四、加强监督管理

（八）严格履行服务协议

经办机构和医药机构要严格遵循服务协议的约定，认真履行协议。对违反服务协议约定的，应当按照协议追究违约方责任。医疗保险经办机构应建立有进有退的动态管理机制，对医保基金使用率低、达不到服务要求、协议管理单位条件降低以及有违规违法等情形的，要及时暂停或解除（终止）服务协议。

（九）加强行政监督

人力资源社会保障行政部门根据社会保险法等相关法律法规的规定，通过调查、抽查、现场监督、考核等多种方式,对经办机构和定点医药机构有关定点资格申报评估、执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查,定期组织经办机构、信息化机构、承办金融机构检查定点医药机构医疗保险基金使用支付情况。人力资源社会保障行政部门发现不按规定条件确认定点资格签订医疗服务协议的，责令经办机构取消定点并终止医疗服务协议；发现违法违规行为的，应提出整改意见，并依法作出行政处罚决定；涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，移送公安机关。

（十）创新监管方式

　　拓宽监督途径、创新监督方式，探索通过参保人员满意度调查、引入第三方评价、聘请社会监督员等方式，动员社会各界参与医疗保险监督。加强12333热线和市人力资源社会保障局门户网站医疗保险定点单位监管投诉平台建设，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。

五、组织实施

（十一）密切协作配合

各级人力资源社会保障部门要统一思想、提高认识，加强组织协调，明晰行政和经办机构的职能分工，搞好工作衔接，完善医药机构协议管理。要细化协议管理的具体内容，着力增强经办能力，提升信息化水平，提高管理效率，促进各级各类医药机构依法为参保人员提供必要、合理的基本医疗服务，控制医疗费用不合理增长，提高医疗保险基金使用效率。改革过程中要注意做好政策宣传解释，合理引导人民群众和医药机构预期。

工伤保险和生育保险医药服务机构,按照本意见精神进一步完善定点确认和协议管理。

本意见自2016年5月1日起施行，有效期至2021年4月30日。

附件：1.日照市基本医疗保险定点医药机构条件

2.日照市基本医疗保险定点医药机构评估规则和

评估签约程序

3.日照市医疗保险经办机构与定点医药机构签订

协议备案汇总表

4.日照市基本医疗保险定点医疗机构申请表

5.日照市基本医疗保险定点药品经营单位申请表

6.日照市基本医疗保险定点单位信息变更申请表

日照市人力资源和社会保障局

2016年4月29日