日照市人民政府办公室关于建立长期医疗护理保险制度的试点意见

为进一步提高医疗保险参保人员的保障水平， 加快形成“医养康护”相结合的新型服务模式， 根据省政府办公厅 《关于开展职工长期护理保险试点工作的指导意见》 （鲁政办字〔2014〕85 号），现就我市试点建立实施职工长期医疗护理保险 （以下简称“护理保险”）制度提出如下意见：

一、指导思想和基本原则

（一）指导思想。以邓小平理论和“三个代表”重要思想、科学发展观为指导，适应人口老龄化需要，以解决职工失去生活自理能力的医疗护理问题为重点，以基层医疗机构和老年护理机构为依托，多渠道筹集资金，探索建立社会化的长期医疗护理保障制度，切实减轻参保患者家庭的事务性和经济负担，促进社会和谐安定。

（二）基本原则。坚持以人为本，着力解决因年老、疾病、伤残失去生活自理能力者的医疗护理问题，有效提高参保人员的生活质量和人文关怀水平；坚持筹资渠道多元化，通过政府、社会、个人等多方筹集护理保险基金，逐步完善筹资机制；坚持以收定支、收支平衡、略有结余，保障水平与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应，合理确定保障项目和支付标准；坚持与职工基本医疗保险相衔接，分级管理、分级经办；坚持试点先行、分步扩展、机制创新，在实践中逐步完善长期医疗护理保障机制，待条件成熟时再实行市级统筹。

二、覆盖范围

我市参加职工基本医疗保险的人员按照试点推进步骤逐步纳入护理保险覆盖范围，城乡居民适时纳入覆盖范围。

三、基金筹集标准及管理方式

职工护理保险基金主要通过职工基本医疗保险基金、财政补助资金、福彩公益金和个人缴费（可从医疗保险个人账户划拨）等渠道解决， 筹资标准按照上年度全省在岗职工平均工资的 0.3%左右确定。试点期间暂按每人每年 100 元标准，分别从以下渠道划拨筹集：职工基本医疗保险统筹基金每人 80 元、财政补助每人 10 元、福彩公益金每人 10 元，暂不实行个人账户划拨缴费；其中财政补助资金部分，市直参保人员由市财政承担，区县参保人员由区县财政承担；福彩公益金部分，莒县参保人员由莒县财政划拨，其他人员由市财政划拨。居民护理保险基金筹集标准由市人力资源社会保障局会同市财政局和市民政局适时制定。护理保险基金实行分级管理、单独核算，专款专用，接受审计和社会监督。区县职工护理保险基金出现超支时，由区县当期职工医疗保险基金予以弥补；区县当期职工医疗保险基金无法实现收支平衡的，由区县职工医疗保险基金结余和同级财政资金承担。市人力资源社会保障局会同市财政局负责结合医疗保险基金支撑能力、护理保险待遇水平和各方面的承受能力，对筹资标准合理调整。

四、享受待遇条件

参保人员符合下列条件，可按规定在护理保险定点服务机构（以下简称“定点护理机构”）接受长期医疗护理、医疗专护，或居家接受相关服务机构的医疗护理，由长期医疗护理保险基金按确定的比例支付相关待遇。

（一）机构护理。因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，长年卧床，生活无法自理，需要临床医疗护理30 天以上的，可以申请在定点护理机构接受长期医疗护理。

（二）居家护理。因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，长年卧床，生活无法自理，病情发生变化，需要医护人员上门提供医疗护理服务 30 天以上的，可以申请居家接受医疗护理。

（三）医疗专护。以下情况的可以申请在定点护理医院接受医疗专护：

1.因病情需长期保留胃管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置换管等各种管道的；

2.需要长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的；

3.因各种原因导致昏迷，短期住院治疗不能好转的；

4.患各种严重慢性病且全身瘫痪、偏瘫、截瘫并且生活不能自理的；

5.其他术后仍需长期住院维持治疗的；

6.经市人力资源社会保障部门认定的其他符合享受医疗专护的情况。

市人力资源社会保障部门制定享受护理保险待遇的具体准入标准。社会保险经办机构依据标准对享受护理保险待遇人员资格进行严格审核把关，并会同定点护理机构定期组织复审，不符合规定条件的停止享受护理保险待遇。

基本医疗保险未参保、中断参保或自行终止参保缴费的，不得享受护理保险的相关待遇。未参保、中断参保后重新参保的，应按规定补缴基本医疗保险费，自享受基本医疗保险统筹支付待遇起，同时享受护理保险待遇。

五、待遇支付范围及标准

（一）支付范围。接受机构护理、居家护理或医疗专护的参保人员，发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围的医疗护理费，纳入护理保险基金支付范围。鼓励定点护理机构优先使用国家基本药物。

参保人员在享受护理保险待遇期间，不重复享受基本医疗保险统筹基金支付住院或门诊特殊疾病医疗费的相关待遇。

（二）支付比例。参保职工发生的符合规定的医疗护理费不设起付线；接受机构护理、居家护理的医疗护理费用，由护理保险基金支付92%； 在定点护理医院接受医疗专护的医疗护理费用，由护理保险基金支付 90%，其余费用由个人自负。护理保险基金的支付比例由市人力资源社会保障部门会同市财政部门适时调整。

参保居民护理保险基金支付比例由市人力资源社会保障局会同市财政局适时制定。

六、结算办法

（一）结算标准

社会保险经办机构与定点护理机构之间实行床日限额管理。对接受机构护理、居家护理的，每床日限额费用（指统筹范围内费用总额, 含统筹范围内个人负担部分，超标准床位费除外，下同）分别为 60 元、40 元；在一、二、三级定点护理医院接受医疗专护的，每床日总费用限额分别为 120 元、170 元、200 元。上述标准为定点护理机构与医疗保险经办机构总结算的限额计算标准，定点护理机构应根据患者病情合理提供医疗和护理，不得将费用标准包干到每个患者。根据医疗护理保险基金使用情况，由市人力资源社会保障部门会同财政部门适时调整床日医疗护理费用结算标准。

参保人员在院或居家接受治疗期间，定点医疗护理机构应使

用目录内的药品、诊疗项目及服务设施，因病情确需使用目录外的项目，须经参保人员或其家属签字同意。未经参保人员或其家属签字认可的，所发生的费用由定点医疗护理机构承担。

（二）结算流程

参保人员到定点护理机构接受机构护理、医疗专护或居家护理，应凭本人身份证或社保卡办理联网手续，医疗护理终结后，按本意见规定的标准，参保人员与定点护理机构只结算应由个人自负部分，定点护理机构垫支的属于护理保险基金支付的医疗护理费用，每月与指定的社会保险经办机构结算。

（三）预留保证金制度

社会保险经办机构与定点护理机构结算实行预留保证金制度。社会保险经办机构应严格按规定审核医疗护理费用，不符合护理保险支付规定的不予支付；符合支付规定的先支付 90%，其余 10%作为保证金，年底根据对定点护理机构执行护理保险政策规定及服务质量考核情况，分别予以处理。

七、定点医疗护理机构管理

（一）定点护理机构资格准入具有本市医疗保险定点资格的医院或社区医疗卫生服务中心、具备相应医疗资质的养老服务机构、与定点医院或社区医疗卫生服务中心签订医疗合作服务协议的养老服务机构，均可申请为定点护理机构。其中，养老服务机构可提供机构护理或居家护理，定点社区医疗机构可提供居家护理，定点医院可提供医疗专护。

市人力资源社会保障部门参照基本医疗保险定点管理办法，对定点护理机构的人员、 设备、 规模等基本条件设定相应的标准，经审核确认后颁发相关资格证书和标牌。

（二）定点护理服务协议管理

社会保险经办机构要通过与定点护理机构订立服务协议，明确双方权利义务，并加强对护理服务过程的监督，促进定点护理机构规范服务行为，保证服务质量。定点护理机构要根据人员和医疗设备情况以及承办能力，合理安排和承接护理保险业务，严格按照协议约定提供医疗护理服务，规范各项服务内容，确保参保人员医疗护理治疗的服务质量。

（三）定点护理机构违规处理

定点护理机构违反服务协议有关规定的，按协议有关规定处理；违规情节严重的，由人力资源社会保障部门依据有关规定取消其定点资格； 涉嫌犯罪的， 移交司法机关依法追究其刑事责任。

八、实施步骤

按照先行试点、分步推开、逐步完善的原则，试点分三个阶段进行：

第一阶段（2015 年 1 月—12 月 ） ：分别在市区选择三级医疗机构、二级医疗机构、一级医疗机构（社区医疗服务中心）各 2家，公立养老服务机构和民营养老服务机构各 2 家为试点机构，覆盖人员为市直参保职工。

第二阶段（2016 年 1 月—12 月 ） ：分别在区县选择二级以上（含）医疗机构、一级医疗机构（社区医疗服务中心）各 2 家，公立养老服务和民营养老服务机构各 1 家为试点机构，覆盖人员为全市参保职工。

第三阶段（2017 年 1 月—12 月 ） ：将定点医疗护理机构范围扩展到其他医疗机构和养老服务机构，覆盖人员为全市参保职工，逐步向城乡居民扩展。

九、加强领导和监督管理

长期医疗护理保险制度是对基本医疗保障制度的拓展延伸和有益补充，是应对人口老龄化挑战的一项重大制度创新，对于促进我市经济发展与社会安定和谐具有重要意义。各级要高度重视试点工作，切实加强组织领导，明确分工，落实责任。人力资源社会保障部门作为长期医疗护理保险工作的主管部门，要发挥统筹协调作用，会同有关部门确定、调整长期医疗护理保险基金的筹集支付标准，制定管理规范和基本流程，指导社会保险经办机构做好基金筹集、支付等日常经办服务工作。财政部门要将长期医疗护理保险专项补助资金纳入同级财政预算，会同民政部门做好福彩公益金划拨工作，对长期医疗护理保险基金管理中的会计科目设置作出相应调整， 并加强对基金筹集、 管理和使用的监督，同时提供政府购买服务的资金保障。民政部门要配合人力资源社会保障部门做好长期医疗护理与老年护理服务的衔接工作。卫生计划生育部门要加强对医疗机构的管理，规范医疗机构医疗护理服务行为，不断提高护理服务质量。按照政府购买服务的原则，积极探索建立委托第三方经办监管的管理模式，通过委托商业保险公司参与护理保险的经办服务等工作，提高基金使用效益和工作效能。要加强对试点工作的指导和检查，及时总结、评估试点经验，适时扩大试点范围。试点过程中遇到的重大问题要及时向市政府报告。

本意见自 2015 年 1 月 1 日起施行，有效期至 2017 年 12 月31 日。

日照市人民政府办公室

2015 年 2 月 3 日