关于进一步做好城镇基本医疗保险门诊统筹工作的通知

各县（市、区）社会保险经办机构，兖矿集团劳动保险事业处，市直医疗保险门诊统筹各定点医疗机构：

为推进城镇基本医疗保险门诊统筹工作的开展，扩大门诊统筹覆盖范围，有效减轻参保人员普通门诊医疗费用负担，根据市政府《关于印发济宁市城镇基本医疗保险门诊统筹实施方案的通知》（济政办字[2013]48号）和《关于印发2013年全市社会保险工作要点的通知》（济社保发[2013]4号）规定和要求，现就有关问题通知如下：

一、签订服务协议的期限。签订门诊统筹服务协议的时间期限为每年1-10月。服务协议有效期为一年。协议期满后不变更定点医疗机构的，视为续签；需变更定点医疗机构的，应在当年11、12月份到新选定的医疗机构签订服务协议，填写《济宁市城镇基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议登记表》。

二、资金拨付办法。门诊统筹基金拨付方式包括总额预付和按人头定额包干两种。实行总额预付的，将参保人员每人每年筹集的60元门诊统筹基金，除5元作为调剂金外，其余55元分两次拨付给定点医疗机构，每年三月份拨付35元，9月份拨付20元。实行按人头定额包干的学校所办医疗机构，医疗保险经办机构按每人每年30元的标准拨付。

三、费用结算。门诊统筹医疗费实行联网结算，参保人员就医时只缴纳自己应该负担的部分，其余费用由门诊统筹基金支付。定点医疗机构的垫付资金，由医疗保险经办机构于下年度2月底前进行结算，资金有结余的，结余资金的60%结转下年度继续使用，其余40%作为下一年度的预拨定额资金；年度费用超支的，合理超支部分在年度由医保基金负担40%，签约医疗机构负担60%。

四、加强管理。各县（市、区）社会保险经办机构要按照有关文件规定和要求大力推进门诊统筹工作，加快工作进度，确保年内门诊统筹覆盖率达到60%以上。医疗保险经办机构要对门诊统筹医疗费进行认真审核，审核过程中发现违规费用，严格按照规定处理；情节严重的，按照社会保险基金管理规定及有关法律法规，追究签约医疗机构以及当事人责任。各定点医疗机构要积极优化业务流程，进一步规范诊疗行为，及时、准确上传就医结算信息，不断提高医疗服务水平。

2013年4月23日