关于进一步做好市直定点民营医疗机构协议管理工作的通知

滨医保〔2015〕4号

关于进一步做好市直定点民营医疗机构协议管理工作的通知

市直各定点民营医疗机构、市医保处有关科室：

为进一步提高对市直民营定点医疗机构的管理服务能力，方便参保人员自主选择医疗机构就医，享受合理、便捷、质优、价廉的医疗服务，根据《滨州市城镇职工和城镇居民基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（滨劳社〔2008〕35号）和《关于进一步加强城镇基本医疗保险定点医疗机构和零售药店审批和管理工作的意见》（滨人社字〔2012〕273号）等文件有关规定，现就进一步做好市直定点民营医疗机构协议管理工作的有关事项通知如下。

一 、基本原则

市直民营定点医疗机构原则上实行单病种包干制，并遵循“住院先申请、24小时在院、同一病人年度内在民营医院就诊不超过2次、日均费用限额”等基本原则。市医保处严格按照医疗服务协议规范其医疗服务行为，服务协议每年签订一次，服务协议内容一经签订，年度内原则上不予调整。 

二、医疗服务签订的条件

1、获得滨州市卫生和计生委批准的医疗机构资格；

2、连续开诊运行至少3个月以上；

3、符合滨劳社〔2008〕35号和滨人社字〔2012〕273号文件中关于定点医疗机构应具备条件的有关规定。

三、医疗服务协议签订需要提报的材料

（一）首次签订协议

1、滨州市城镇基本医疗保险定点医疗机构资格证明材料；

2、开办时间证明（卫生部门出具）；

3、大型医疗仪器清单；

4、主要部门、科室及医疗项目清单；

5、卫生技术人员清单，并提供其专业技术资格证书原件、复印件；

6、《滨州市城镇基本医疗保险定点医疗机构申请单病种明细表》；

（二）正常续签协议

1、上一年度业务收支，住院诊疗服务量，年次均住院费用、日均住院费用、药占比及检查占比等有关数据材料；

2、上一年度药品监督管理部门和物价部门的监督检查合格的证明材料；

3、大型医疗仪器，主要部门、科室、诊疗项目、卫生技术人员如有变化的，提供变化清单及有关证件。

（三）协议内容变更

1、变更申请； 

2、申请变更事项清单及明细。

3、（二）中所列材料；

四、医疗服务协议签订的流程

（一）首次签订协议

1、定点医疗机构向市医保处提出首次签订医疗服务申请，并提交有关材料。首次签订协议申请，原则上每半年集中受理一次。

2、市医保处受理申请后，组织医疗专家小组对提出申请的定点医疗机构进行审核评估。

3、专家小组审核评估合格后，确定定点医疗机构纳入医疗服务协议的诊疗项目，并确定准入单病种、包干费用额度、日均费用限额等。

4、上述事项确定后，由市医保处在市人社局网站公示，公示期5个工作日。

5、公示期满，无异议的，由市医保处负责签订协议。

6、信息网络的连接按市人社局有关规定办理。

（二）正常续签协议

1、定点医疗机构每年1月底前向市医保处提出续签申请，并提交有关材料。

2、市医保处医疗管理科受理申请，审核有关材料，审核合格的，由市医保处于第一季度前与定点医疗机构续签协议。

（三）协议内容变更

定点医疗机构申请单病种增加、包干费用额度变化等，需要变更医疗服务协议内容的，在提交有关材料的基础上，工作流程同（一）。

五、管理规定

签订服务协议的市直定点民营医疗机构应严格按照基本医疗保险规定和协议内容，健全完善内部管理制度，不断提高医疗水平和服务质量，为参保人员提供合理规范、价廉高效的医疗服务。

对定点医疗机构医疗服务行为不规范，涉及违反医疗保险服务协议的，市医保处按协议约定进行处理；同时视情节轻重，给予警告、取消相应单病种以及暂停、取消协议资格等处理；涉嫌骗取医疗保险基金的，交由市人社局有关规定进行处理，构成犯罪的，交由有关部门依法追究刑事责任。对定点民营医疗机构涉及违反卫生、物价、药监等有关管理规定的，或出现医托、发布虚假医疗广告等违法违规行为的，经市医保处研究，可取消其服务协议资格。