来宾市医疗保险新政策最新消息

健康界医疗保险小编了解，来宾市为了进一步完善我市社会保障体系，提高社会保险统筹层次，增强城镇职工基本医疗保险、生育保险基金保障功能，维护职工合法权益，促进社会和谐，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》制定了新政策，以下是来宾市医疗保险新政策条例。

第一章 总 则

第一条 目的和依据。为了进一步完善我市社会保障体系，提高社会保险统筹层次，增强城镇职工基本医疗保险、生育保险基金保障功能，维护职工合法权益，促进社会和谐，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)、《广西壮族自治区人民政府关于印发广西壮族自治区建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划的通知》(桂政发〔1999〕61号)、《中共广西壮族自治区委员会广西壮族自治区人民政府关于深化医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》(桂政发〔2009〕69号)和《广西壮族自治区人民政府关于实行城镇职工基本医疗市级统筹的通知》(桂政发〔2010〕30号)、《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于加强生育保险工作的意见》(桂人社发〔2010〕64号)的精神，结合本市实际，制定本规定。

第二条 基本原则。建立城镇职工基本医疗保险、生育保险(以下简称“医疗生育保险”)制度的基本原则：

(一)医疗生育保险的水平和方式与本市社会生产力发展水平及各方面承受能力相适应的原则。

(二)生育保险与城镇职工基本医疗保险同步参保、同步缴费，统一生育保险与城镇职工基本医疗保险缴费基数，实行生育保险医疗服务与城镇职工基本医疗保险医疗服务统一管理。

(三)遵循权利与义务相对等的原则。城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，生育保险费由用人单位负担。

(四)城镇所有用人单位都必须为本单位及其职工，统一办理参加医疗生育保险，实行属地管理。

(五)医疗生育保险基金实行以收定支、收支平衡，统一筹集、使用、管理的原则;医疗生育保险实行统账结合(以下简称综合医疗生育保险)、单建医疗生育保险统筹和住院医疗生育保险三个参保平台。

第二章 统筹范围和对象

第三条　本规定适用于市本级及兴宾区、武宣县、象州县、金秀县、忻城县、合山市行政区域内的城镇用人单位及其职工、有雇工的个体工商户和自谋职业者。

第四条 全市行政管辖区范围内的机关、事业单位、社会团体、民办非企业、农林场、中区直单位、个体工商户以及各类企业(国有企业、股份制企业、集体企业、外资企业、私营企业)等所有用人单位(以下简称用人单位)的各类人员应按属地管理的原则参加医疗生育保险。灵活就业人员和自谋职业者暂不参加生育保险。

第五条　医疗生育保险和大额医疗费用补助以市为统筹单位，实行全市范围内统筹，所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的医疗生育保险和大额医疗补助，实行全市统一政策、统一缴费基数和费率标准、统一基金管理使用，统一医疗待遇、统一业务流程和信息系统。医疗生育保险费和大额医疗费用补助由市、县医疗保险经办机构统一筹集、使用和管理。

第六条 离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。市本级离休人员医疗管理按《来宾市离休人员医疗管理暂行办法》执行，各县(市、区)可参照市本级或按原规定执行，由医疗保险经办机构单独列账、统一管理，医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。

第七条 一至六级残疾军人在参加城镇职工基本医疗保险基础上，享受医疗补助，具体医疗补助办法另行制定。

第三章 参保登记和缴费

第八条 参保登记。

(一)用人单位和个人按照规定，向所在地医疗保险经办机构办理医疗生育保险参保登记手续;新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内办理参保登记手续。

(二)用人单位依法终止或者参保登记事项发生变更的，应当在有关情形发生之日起30日内，向原登记机构办理注销或者变更登记手续。

(三)用人单位及其职工原则上整体参加医疗生育保险，严禁选择部分员工参保。

(四)城镇职工基本医疗保险、生育保险参保年度，是指城镇职工基本医疗保险、生育保险费用征缴和结算年度，每年1月1日至12月31日为一个参保年度。

第九条 医疗生育保险缴费基数。

(一)用人单位以上年度本单位职工工资总额为缴费基数;职工以个人上年度工资收入为缴费基数，职工个人缴费基数超过上年度全区城镇单位在岗职工平均工资300%的，按300%计算;低于上年度全区城镇单位在岗职工平均工资60%的，按60%计算。

(二)破产、改制企业提留基本医疗保险费、新成立单位或无法确定工资收入的用人单位、城镇个体经济组织业主及从业人员和退役军人在待分配期间参保，以上年度全区城镇单位在岗职工平均工资为缴费基数。

(三)困难企业、灵活就业人员、城镇自谋职业人员及其他城镇人员参保，以上年度全区城镇单位在岗职工平均工资的60%为缴费基数。

(四)职工工资总额按国家规定的统计口径确定。

第十条 参加综合医疗生育保险、单建医疗生育保险统筹、住院医疗生育保险缴费率。

(一)参加综合医疗生育保险。

1.属财政全额拨款的行政事业单位缴费率为7.3% (其中城镇职工基本医疗保险7%，生育保险0.3%)，职工个人缴费率为2%;

2.各类企业、非财政拨款事业等单位缴费率为7.8%(其中城镇职工基本医疗保险7%,生育保险0.8%)，职工个人缴费率为2%;

3.灵活就业、自谋职业人员参加城镇职工基本医疗保险缴费率为9%。

参加综合医疗生育保险的人员，建立基本医疗保险个人账户，享受门诊、门诊特殊慢性病和住院统筹医疗生育待遇。

(二)参加单建医疗生育保险统筹。凡来宾市城镇职工基本医疗保险统筹范围内的国有、城镇大集体企业，经国有资产部门与人力资源和社会保障部门认定为困难企业的，均可申请参加单建医疗生育保险统筹基金。

单建医疗生育保险统筹基金用人单位缴费率为5.8%(其中单建医疗保险统筹5%,生育保险0.8%)，职工个人不缴费。

参保人员不建立个人帐户，享受门诊特殊慢性病待遇及医疗生育住院统筹待遇。

(三)参加住院医疗生育保险。凡来宾市城镇职工基本医疗保险统筹范围内的国有、城镇大集体企业，经国有资产部门与人力资源和社会保障部门认定为困难企业的，均可申请参加住院医疗生育保险。用人单位缴费率为4.8%(其中住院医疗保险4%，生育保险0.8%);灵活就业人员、自谋职业等人员参加住院医疗保险缴费率为4%。

参加住院医疗生育保险的人员，不建立基本医疗保险个人账户，不享受门诊、门诊特殊慢性病待遇，只享受住院医疗生育待遇。

(四)退休人员个人不缴纳医疗生育保险费，享受基本医疗保险待遇，不享受生育保险待遇。灵活就业、自谋职业人员个人不缴纳生育保险费，不享受生育保险待遇。

(五)参保单位合并、分立、转让、终止时，应当按规定程序清偿欠缴的医疗生育保险费。破产、改制企业，优先清偿欠缴的基本医疗保险费，一次性足额缴纳职工1年的医疗生育保险费; 破产、改制企业破产日或改制日已退休人员并脱离企业的，退休人员个人累计缴纳基本医疗保险费年限符合规定条件的，享受相应基本医疗保险待遇。退休人员个人缴费年限达不到要求的，破产、改制企业须为退休人员提留基本医疗保险费。

(六)用人单位定期向职工代表大会或全体职工公布城镇职工基本医疗保险费的缴纳情况，自觉接受职工的监督。

第十一条 缴费办法。

(一)依据《社会保险费征缴暂行条例》规定，医疗生育保险费按月缴纳，用人单位和个人须在每月10日前向医疗保险经办机构缴纳医疗生育保险费。职工个人应缴纳的保险费由用人单位代为扣缴。

(二)用人单位因经济困难不能按时足额缴纳医疗生育保险费的，应在规定的缴费期内向医疗保险经办机构提出缓缴的书面申请，经批准可以部分或全部缓缴，但缓缴期最长不得超过3个月。超过缓缴期仍未缴纳的，即停止其医疗生育保险待遇，由人力资源和社会保障部门责令限期缴纳，逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金，按规定加收的滞纳金，属于城镇职工基本医疗保险费的并入统筹基金，属于生育保险费的并入生育保险基金。

(三)用人单位和个人未按规定缴纳和代扣代缴医疗生育保险费的，按照《社会保险费征缴暂行条例》的规定处理。

第十二条 列支渠道。用人单位缴纳的基本医疗保险费按照财务制度规定的渠道列支。行政机关列“经常性支出”的“社会保障费”支出;事业单位列“事业支出”的“社会保障费”支出(专职从事经营活动的职工缴费列“经营支出”);企业在“应付福利费”中列支。

第四章 基本医疗保险基金配置和管理

第十三条 基本医疗保险基金由用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费构成。基本医疗保险基金划分为统筹基金、个人账户、风险储备金。

(一)建立个人账户。

1.个人账户划入标准。个人账户按月划入，在职职工的个人账户按本人月缴费基数的4.25%划入;退休人员的个人账户按上年度本人月退休金或基本养老保险金的4%划入;以个人方式参加综合医疗保险的参保人员，其个人账户按本人缴纳医疗保险费的40%划入。

2.个人账户结存资金(含资金利息)，利率计息按同期城乡居民活期存款利率计算。个人账户的本金和利息为个人所有。

3.个人账户的使用。个人账户用于支付定点医疗机构门诊、急诊的医疗费用及到定点零售药店购药的费用。

4.参保人员离开本市时，个人账户余额(已缴纳保险费部分)转入其户口所在地的社会医疗保险机构，可以继续使用;当地无相应机构的，个人账户余额一次性发给本人。

5.参保人员死亡，个人账户余额(已缴费部分)按法律有关规定继承，如无继承人，转入基本医疗保险统筹基金。

6.已参加基本医疗保险的参保人员到国外、港、澳、台定居的，按国家、自治区有关规定办理。

(二)建立统筹基金。用人单位缴纳和个人缴纳(以个人方式参保)的基本医疗保险费，在提取风险储备金、划入个人账户后，剩余部分进入统筹基金，用于支付门诊慢性病、住院的医疗费用。

(三)建立风险储备金制度。从用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费中按4%的比例提取风险储备金，用于调剂基本医疗统筹基金的风险。

第十四条 基本医疗保险基金管理。

(一)市本级、各县(市、区) 医疗保险经办机构发给参保人员的《基本医疗保险证》(以下简称《医疗证》)及IC卡，用于记录参保人员就诊情况及个人账户基金、统筹基金结算，作为参保人员就医、取药和支付医疗费用的凭证。

(二)基本医疗保险基金管理按《财政部关于加强基本医疗保险财务管理工作的通知》(财社字〔1999〕158号)规定执行。

(三)对全市基本医疗保险统筹基金的支出实行年总额控制。当年实际筹集的统筹基金与将要支出的总医疗费用之间出现较大差距时，由市政府召集相关部门协调，采取相应对策，保持当年统筹基金收支总额基本平衡。

(四)市本级、各县(市、区)医疗保险经办机构要按照有关规定，建立基本医疗、生育保险单位和个人缴费记录，完善各种数据库。

(五)市本级、各县(市、区)每年的基本医疗、生育保险扩面征缴工作目标任务，由市人力资源和社会保障局按照自治区下达我市的目标任务，结合我市城镇职工基本医疗、生育保险基金收支的实际情况分解确定。对完成目标任务的县(市、区)，当年城镇职工基本医疗、生育保险基金收支出现缺口的，缺口资金由市级统筹调剂解决;对未完成目标任务或因参保单位欠费而出现基金收支缺口的，市级统筹不予调剂，缺口资金由各县(市、区)解决。

(六)全市城镇职工基本医疗保险、生育保险基金滚存结余不足支付，出现资金缺口时，由市本级负责或通过调整相关政策解决缺口资金。

(七)建立城镇职工基本医疗保险基金、生育保险基金监督机制。城镇职工基本医疗保险、生育保险基金的管理接受同级及上级财政、审计部门的监督。

第十五条 基本医疗保险关系移入，是指参保人员将其在其他统筹地区的基本医疗保险关系转移到本市，包括以下情形：

(一)本市用人单位职工的基本医疗保险关系移入。

(二)具有本市城镇户籍的灵活就业人员的基本医疗保险关系移入。

(三)本市外统筹地区参保职工的基本医疗保险关系移入。

已经行政主管部门批准退休的人员或男性年满60周岁、女性年满55周岁的人员，暂不办理基本医疗保险关系移入。

第十六条 参保人员办理基本医疗保险关系移入时，应将在原统筹地区的个人账户余额转入本市，在原统筹地区的基本医疗保险缴费年数方可视同为在本市的基本医疗保险缴费年数。

第十七条 基本医疗保险关系移出，是指参保人员将其在本市的基本医疗保险关系转移到其他统筹地区。参保人员办理基本医疗保险关系移出时，个人账户余额应随同转移，其他基本医疗保险基金不予转移。

第十八条 经有关部门批准退休的参保人员，自办理完毕在职转退休医疗保险手续后，可相应地享受退休人员的基本医疗保险待遇，当年缴纳保险费标准不变。次年起按退休人员的相关规定执行。

参保人员因各种原因在综合医疗保险、单建统筹或住院医疗保险之间互转的，其缴费基数、缴费比例和保险待遇当年不做变动，待次年审核后按相应标准执行。

第十九条 基本医疗保险费采用银行托收、单位转账或现金的方式按月缴入基金专户。以个人方式参加基本医疗保险的参保人员按年度缴纳保险费。

第五章 医疗保险待遇

第二十条 基本医疗保险基金的使用。统筹基金和个人账户实行分开核算管理、互不挤占的方式运行。个人账户主要支付门诊医疗费用;统筹基金主要支付符合基本医疗保险规定的住院医疗费用和门诊特殊慢性病的门诊医疗费用。

第二十一条 基本医疗保险支付范围。基本医疗保险支付范围，按照《广西壮族自治区城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》的范围确定，超出规定范围的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

第二十二条 享受基本医疗保险待遇的条件。

(一)用人单位和个人参加基本医疗保险，按时足额缴纳基本医疗保险费后，从次月1日起享受基本医疗保险待遇。

(二)因欠缴基本医疗保险费停止享受基本医疗保险待遇的用人单位和个人，在足额补缴基本医疗保险费(含滞纳金)后，从次月1日起享受基本医疗保险待遇。

(三)新设立的用人单位初次参保，当月足额缴纳基本医疗保险费的，从次月1日起享受基本医疗保险待遇。

(四)初次参保或参保后停保超过90天再续保的灵活就业人员、与用人单位终止劳动关系中断缴费90天以上的参保人员，享受基本医疗保险待遇实行90天等待期，从缴费之日起90天后享受基本医疗保险待遇。

(五)参保人员参加城镇职工基本医疗保险，凡男性年满60周岁并且连续缴费年数满30年、女性年满55周岁并且连续缴费年数满25年，其中2010年12月31日前参加本市城镇职工基本医疗保险的在本市实际连续缴费年数满8年，2011年1月1日以后新参加本市城镇职工基本医疗保险或移入本市，在本市实际连续缴费年数满15年的参保人员(实际缴费年限不足15年的，按15年一次性补足缴纳)，可停止缴纳基本医疗保险费并终身享受基本医疗保险待遇。具体实施办法另行制定。

(六)没有参加基本医疗保险、参加基本医疗保险但未履行缴费义务、参加基本医疗保险后停保和违反基本医疗保险规定受到处罚的用人单位和个人，不得享受基本医疗保险待遇。

第二十三条 门诊医疗待遇。参保职工在定点医疗机构和定点零售药店发生的符合基本医疗保险规定的药品费、诊疗费、医用材料费，从个人账户中支付，超支自理。经审批享受门诊特殊慢性病医疗待遇的，个人账户用完后，由个人先支付一定金额(不含自费和先支付费用)费用(门诊起付标准)。起付定额标准为600元，支付门诊起付定额后再按基本医疗保险相关规定由统筹基金支付。门诊特殊慢性病管理办法另行制定。

第二十四条 重病人群。

(一)重病病种：凡患有急性心肌梗塞、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)、再生障碍性贫血、心脏瓣膜病、急性脑血管病、急性出血坏死型胰腺炎、暴发性肝功能衰竭、白血病、各种恶性肿瘤、肝硬化失代偿期发生并发症者、糖尿病酮症酸中毒、骨髓增生性疾病(真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化)、难治性肾病综合症、颅内良性肿瘤、系统性红斑狼疮、肾脏移植、器官移植后排异反应等疾病的参保人员(简称重病人群)。患有指定重病人群的参保人员办理了重病人群确认手续后，其在住院起付标准和个人支付比例上均给予适当照顾。

确认后的重病待遇当年度有效，每年的1至2月进行年度审核。

(二)确认程序及申报材料。

对符合规定病种的参保人员，由二级以上定点医疗机构专科医师填写《来宾市城镇职工医疗保险重病审批表》，科主任签字，医院医保办盖章，市、各县(市、区)医保中心确认并在医疗保险证加盖重病专用章。

参保人员在办理审批手续时应提供医疗保险证、卡、医院疾病诊断证明书、相关辅助检查报告单及病史资料等。