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做好 中区直驻邕单位职工基本医疗保险 定点医药机构确定工作的通知

各驻邕医疗机构和零售药店:

为贯彻落实《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅转发人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见的通知》(桂人社发〔2016〕22号)、《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西北部湾经济区职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》(桂人社发〔2014〕63号)和《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西北部湾经济区职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法的通知》(桂人社发〔2014〕57号)精神,建立公开、公正、有序的中区直驻邕单位职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店(以下简称为“定点医药机构”)的申报条件和退出机制,做好定点医药机构的确定工作,进一步规范管理、强化监管、优化服务,更好地保障参保人员就医、购药需求。现就相关事宜通知如下:

一、申报条件

符合以下条件的医疗机构和零售药店(以下简称“医药机构”),可申请中区直驻邕单位职工基本医疗保险定点医药机构。

(一)申请为定点医疗机构应具备以下条件

1、取得《医疗机构执业许可证》;民营医疗机构须同时取得《营业执照》。

2、遵守《中华人民共和国社会保险法》和国家、自治区有关的政策、法律、法规,建立完善的医疗服务管理规章制度。

3、建立与基本医疗保险管理服务相适应的内部管理制度。

4、无劳动用工、社会保险、卫生、物价、食品药品监督和工商管理等方面的不良记录;并经食品药品监督、卫生、物价和工商行政管理部门监督检查合格。

5、按照《医疗机构执业许可证》核准的服务范围执业。

6、医疗服务场所使用面积和人员配备符合卫生计生部门的规定要求。从提交申请材料之日起,医疗服务场所的使用权限或租赁合同的剩余有效期限须在3年以上。

7、医务人员必须具有符合规定的执业资格证。

8、依法与本单位员工建立劳动关系、签订劳动合同、参加社会保险,并按时足额缴纳社会保险费。

(二)申请为定点零售药店应具备以下条件

1、持有《营业执照》;无劳动用工、社会保险、物价、食品药品监督和工商管理方面的不良记录;并经食品药品监督、物价和工商行政管理部门监督检查合格。

2、遵守《中华人民共和国社会保险法》和国家、自治区有关的政策、法律、法规,建立完善的医疗服务管理规章制度。

3、建立与基本医疗保险管理服务相适应的内部管理制度。

4、具备供应基本医疗保险用药和提供24小时售药服务的能力;所售药品实行计算机管理,做到药品进、销、存相符,具备实时上传药品购进、销售、储存数据的能力。非处方药品(OTC)和处方药品备药率应满足参保人员的基本需求。

5、药店质量负责人必须具备执业药师资格或具有药师(含中药师)以上专业技术职称,不得兼职或挂名,营业时间内至少有1名执业药师(含药师、中药师)在岗。

6、内部管理制度规范。

7、零售药店面积(不含办公、仓库等附属用房)市级、县级、乡镇级应分别达到100、70、50平方米以上。从提交申请材料之日起,零售药店经营场所使用权限或租赁合同的剩余有效期限须在3年以上。

8、严格执行《药品经营许可证》、《医疗器械经营企业许可证》核准的经营范围和批准文号为卫消字、卫杀准字的消毒用品及保健食品;不得摆放销售日用百货、副食品、化妆用品等商品。

9、零售药店依法与本单位员工建立劳动关系、签订劳动合同、参加社会保险,并按时足额缴纳社会保险费。

(三)自觉履行中区直城镇职工基本医疗保险定点医药机构服务的责任和义务,接受人力资源和社会保障行政部门及社会保险经办机构依法依规进行监管。

(四)签署《诚信服务承诺书》。

(五)具备满足定点医药机构管理服务需要的网络与信息系统条件。

二、申报材料及申报要求

具备上述条件的医药机构在工作日内(节假日除外)均可向自治区社会保险事业局提出确定为定点医药机构的申请,并提供以下材料:

(一)《中区直驻邕单位职工基本医疗保险定点医药机构申请书》一份。

(二)医疗机构需提供以下材料

《医疗机构执业许可证》、《营业执照》(私营和个体医疗机构提供)、《法定代表人证》(以上材料审核原件,留存加盖单位公章的复印件)、医院科室构成及医疗机构人员花名册。

(三)零售药店需提供以下材料

《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《医疗器械经营企业许可证》、《营业执照》(以上材料审核原件,留存加盖单位公章的复印件)和法定代表人(负责人)身份证复印件。

(四)实行诚信承诺备案制度,同时提交《诚信服务承诺书》。

三、审核程序及服务流程

定点医药机构原则上在每年5月31日前和10月31日前分别集中审核确定公布一次。报送申报材料截止时间为每年3月31日和8月31日。

(一)审核程序

1、申报受理。自治区社会保险事业局负责收集整理、核实材料,对申报材料齐全的进行整理汇总,申报材料不全的通知相关医药机构进行补充,不符合申报条件的给予退回。

2、审核确定。自治区社会保险事业局将符合条件的医药机构相关材料报送“自治区人力资源和社会保障厅医疗生育保险服务项目审查监督管理委员会”进行审定。

3、公示。自治区社会保险事业局对“人力资源和社会保障厅医疗生育保险服务项目审查监督管理委员会”审定通过的医药机构在广西人力资源和社会保障厅网站及自治区社会保险事业局的网上服务平台进行公示,公示期为7天。

4、行文公布。经公示无异议的,确定为中区直驻邕单位职工基本医疗保险定点医药机构,由自治区社会保险事业局向社会公布。

(二)服务流程

1、安装计算机网络系统。确定为定点医药机构的单位必须安装计算机信息管理系统,包括社会保险信息管理系统及视频监控系统,需按照自治区社会保险事业局规定的技术标准在刷卡收银等重要位置安装监控设备,规范管理,确保视频监控设备正常运行;定点医药机构应具备必要的网络条件。

2、组织培训。自治区社会保险事业局组织对新确定的定点医药机构的负责人、相关从业人员进行医保政策及业务培训,指导进行药品、诊疗项目和服务设施“三个目录”的信息维护。培训结束后,组织对相关定点医药机构网络与信息管理系统、从业人员掌握政策、“三个目录”信息维护等情况进行验收。超过10%以上“三个目录”信息维护不准确的,需进行整改,在3个月整改期满仍验收不合格的取消本次定点资格。

3、签订协议。经验收合格的定点医药机构,自治区社会保险事业局在1个月内完成与其签订《中区直驻邕单位职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》或《中区直驻邕单位职工基本医疗保险定点零售药店服务协议》(以下简称“定点服务协议”),发放城镇职工基本医疗保险定点医疗机构或定点零售药店的标牌。

四、监督管理

被确定为定点的医药机构要严格遵守定点服务协议的相关规定,加强管理,规范医疗行为,为参保人员提供优质、高效、便捷的医药保障服务。对存在以下情形之一的定点医药机构,自治区社会保险事业局可单方面终止“定点服务协议”,取消定点资格;对相关临床科室与医务人员,按照“定点服务协议”与医保医师有关管理规定,停止其医保服务资格:

(一)定点医疗机构采取医患串通冒名住院,虚假住院、伪造医学文书或证明材料,申报信息与实际使用不符,虚报医疗费用等手段骗取医疗保险基金的;

(二)为非定点医药机构、被暂停或终止定点服务协议的定点医药机构使用基本医疗保险基金结算的;

(三)定点医药机构经营环境改变,不能为参保人员提供安全就医购药服务,不满足医保签约条件的;

(四)不配合、拒绝甚至阻挠人力资源社会保障行政部门及社会保险经办机构依法依规进行监管的;

(五)定点零售药店摆放销售日用百货、副食品、化妆用品等商品的;

(六)定点零售药店采取替换项目方式等套刷基本医疗保险基金的;

(七)定点医疗机构虚报、瞒报科室设置和医师信息,以及为非医保服务医师提供就医服务场所的;

(八)定点医药机构经社会保险行政部门定性为已构成违法事实并移交司法机关处理的。

被取消定点资格的医药机构,在一年内不接纳其定点医药机构申请;若重新成为定点医药机构后又再次被取消定点资格的,今后不再接纳其定点医药机构申请。

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