蚌埠市城镇居民基本医疗保险实施办法

根据省政府《关于2016年实施33项民生工程的通知》（皖政〔2016〕25号）要求，现就城镇居民基本医疗保险民生工程制定如下实施办法。

一、目标任务和基本原则

(一)目标任务

对我市未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民的基本医疗保险进行制度安排，2016年，参保率维持在96%以上；参保个人缴费标准达到120元；政策范围内住院费用基金支付比例达到75%左右。

(二)基本原则

1、医保基金坚持以收定支、收支平衡、略有节余原则。

2、属地管理原则。筹资水平、保障标准要与当地经济发展水平和各方面承受能力相适应。

3、住院和门诊统筹相结合的原则。以住院费用统筹为主,兼顾门诊特殊病、普通门诊费用统筹和大病补充保险。

4、权利与义务相对应的原则。资金主要来源于各级财政补助和个人缴费，实行费用分担机制。

5、统筹安排的原则。做好城镇居民基本医疗保险与大病保险、城乡各类医疗保障制度的衔接。

二、覆盖范围、筹资标准和保障水平

(一)覆盖范围

除应参加职工基本医疗保险人员以外的其他所有城镇居民（城乡统筹的地区应包括农村居民），都可参加城镇居民基本医疗保险。进城务工人员、城镇灵活就业人员在城镇无稳定劳动关系参加城镇职工医保确有困难的，可按照规定参加城镇居民医疗保险。

各县（区）要结合全民参保登记行动完善参保方式，掌握参保资源，做好城镇镇居民参保登记工作，加强与卫生计生部门联系，争取做到城镇居民参保信息系统与新农合信息系统对接，能够实现参保数据信息比对，努力做到应保尽保，避免重复参保。

(二)统筹层次

城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，在全市范围统一参保时间和范围，统一筹资标准，统一待遇水平，统一基金征收管理与使用，统一经办服务流程和统一医保信息网络。

(三)资金筹集

1、个人缴费。2016年，参保个人缴费标准为每人每年120元（包括大、中、小学生）。有条件的用人单位可对职工供养的直系亲属参加城镇居民医保给予缴费补助。

2、财政补助。2016年，财政补助标准从每人每年380元提标到420元。怀远县由中央、省、县分别补助300元、105元、15元。固镇、五河县由中央、省、县分别补助240元、135元、45元；市辖区由中央、省、市本级、区分别补助240元、90元、45元、45元。

大学生基本医疗保险财政补助标准为每人每年420元，所需资金由中央和省财政安排。

3、特殊群体补助。各统筹县（区）要根据国发〔2007〕20号文件及民政部等有关部门《关于做好城镇困难居民参加城镇居民基本医疗保险有关工作的通知》（民发〔2007〕156号）和《社会保险法》规定，落实好各级财政对低保对象家庭、重度残疾的学生、儿童、低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人等困难居民参保所需个人（家庭）缴费部分给予另外补助政策。

4、资金拨付。各级政府建立完善城镇居民基本医疗保险的财政补助机制，将财政补助资金纳入各级政府预算，并保证及时、足额到位。居民医保财政补助资金要直接划入统筹地区财政专户。

(四)参保缴费

1、参保登记。城镇居民按自愿的原则，在居住地参加所在统筹地区的城镇居民基本医疗保险。符合参保条件的城镇居民和未就学的少年儿童，在本人户口所在地（或定居地）的城镇街道、社区办理参保登记。城镇大、中、小学在校学生，统一在其就读的学校办理参保登记。跨地区就学或办理转学的大、中、小学生，不再参加原户籍地的居民医保或新农合。已在原户籍地参加了居民医保或新农合的，可按照国家和省有关规定及时办理城乡居民医保关系转移接续。不得重复参保。

新生儿统一实行“落地”参保的办法，按照规定，在办理户口登记的同时办理参保登记缴费手续，并自出生之日起享受居民医保待遇。

2、费用征收。参保居民个人缴纳的医保费用由地税部门负责征收，具体按照省地税局、财政厅、原劳动保障厅、民政厅、人民银行合肥中心支行联合下发的《关于城镇居民医疗保障费征收工作的紧急通知》（皖地税〔2007〕229号）执行。

(五) 待遇保障

1、支付范围。城镇居民基本医疗保险不建个人账户，医保基金主要用于支付参保居民符合规定的住院、大病、门诊特（慢）病及普通门诊等医疗费用。

2、待遇水平。各地要统筹考虑医疗消费需求、基金支撑能力等情况，进一步完善政策，2016年政策范围内住院医疗费用基金支付比例达到75%左右。拉开不同层级医疗机构的起付标准和支付比例，基金支付重点向基层协议医疗机构倾斜，引导参保群众在基层协议医疗机构就医。注重基本医疗保险、大病保险、城乡医疗救助待遇政策衔接。

三、医疗保险管理

（一）基金管理。城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户实行统一管理，单独列账，专款专用。各级财政部门要按照核定的财政补助资金及时足额拨付到城镇居民基本医疗保险基金财政专户。要按照社会保险基金管理的有关规定，健全完善基金财务制度，规范基金核算和管理。要注重基金风险防范和运行预警，将基金控制在合理的结余水平，并切实推进内控制度落实，加大监督检查力度，既要防止挤占、挪用、骗取医保基金等违法违规行为，又要充分发挥基金使用绩效。

（二）经办管理服务。城镇居民基本医疗保险管理服务工作，由城镇基本医疗保险经办机构负责。要进一步完善经办规程，简便参保、缴费、就医、报销工作程序，做到经办规程科学合理，公开透明。

根据医疗保险事业发展的需要进一步加强医保经办机构能力建设，通过经办体制改革创新、加强社区社会保障服务平台建设、购买服务、人员培训和提升医保信息化管理水平等方式，进一步提升经办效能。

同级财政部门要按照规定做好相关经费保障工作。

（三）医疗服务管理。参照城镇职工基本医疗保险医疗服务管理的有关规定，结合城镇居民医保实际情况，完善居民医疗保险医疗服务管理的相关政策，合理确定城镇居民医疗服务范围；加强和完善医疗服务协议管理，严格规范协议机构的服务行为；推行医保协议负面清单管理，实行动态的准入退出机制；探索建立医保执业医师制度，促进协议医疗机构和医务人员诚信服务；加快推进医保智能审核和实时监控建设，利用信息化手段提高对医疗服务的监管水平。

（四）支付方式改革。按照深化医药卫生体制综合改革要求，完善支付方式改革。进一步健全基金预决算制度，全面落实医疗保险付费总额控制，并在此基础上，推行和完善按病种付费、按人头付费等多种医保付费方式。通过支付方式改革，减少基金支出风险和减轻参保患者医疗费用负担。

四、工作要求

（一）加强组织领导。各县（区）要提高对实施城镇居民基本医疗保险民生工程重要性的认识，切实增强大局观和责任感，加强组织领导，强化部门配合，做好督查指导，抓好贯彻落实，精心组织实施。

（二）加强基础工作。进一步做好城镇居民基本医疗保险基础工作，确定专人负责，按要求做好月度和信息报送工作，进一步畅通省、市、县（区）间的情况和信息交流渠道。健全完善参保信息数据库，准确记录并及时更新参保人员姓名、证件号、身份状态、参保情况、联系方式等基本数据，并按市民生办要求做好社情民意调查数据报送工作。

（三）稳妥推进经办改革。经办体制改革试点要在确保基金安全和有效监管的前提下，积极稳妥推进商业保险机构经办城镇居民基本医疗保险业务试点工作，对试点工作中可能出现的重大问题加强研究和预判，力争试点工作取得实际成效，为基本医疗保险经办体制改革提供成功经验。

（四）做好舆论宣传。坚持正确的舆论导向，继续强化居民医保民生工程宣传，在充分利用广播、电视、报纸、网站等宣传的同时，要充分发挥街道社区、学校、医疗机构、经办机构等宣传主阵地的作用，全面宣传城镇居民基本医疗保险政策内容、参保和就医结算程序、典型案例及实施成效等，要将民生工程标识广泛应用于宣传资料、培训资料、宣传栏、宣传条幅、医保经办网站、服务窗口等各种宣传载体和场所，增强宣传的针对性，提高宣传的有效性，积极引导广大居民参保续保，进一步提高城镇居民医保知晓度和满意度。