指标监测体系与质量持续改进｜培训会

2023年11月17日，武汉市第三医院与健康界联合主办、拜耳医药赞助支持的“指标监测体系与质量持续改进｜培训会”成功举行。本次活动围绕《活学活用PDCA》一书，特邀本书副主编、浙江大学医学院附属第二医院（下称浙大二院）原常务副院长赵小英做主题分享，武汉市第三医院院长黄晓东、副院长罗鹏程等院领导和医务人员一百余人参加。

（活动现场）

活动在武汉市第三医院副院长罗鹏程的主持中拉开序幕，他指出，PDCA作为质量持续改进的管理利器，在医疗机构的应用已非常普遍。武汉三院通过不断提高医疗质量、改善服务态度、优化服务流程，在追求高效率、高质量和高品质的公立医院高质量发展道路上取得了一定成绩。目前公立医院面临多重维度考核，其中有200多条带星号指标都要用PDCA进行持续改进。这就要求我们管理者在工作中监测重点指标，会使用多维工具发现问题、分析问题、解决问题和监督考核以此形成管理闭环。为此，特别邀请赵小英教授带领我们共同学习。

（大会主席罗鹏程）

武汉市第三医院院长黄晓东在致辞中强调，新形势下公立医院的发展与危机并存。高质量发展是必由之路，医疗质量是核心，更是医院可持续发展的基石。近几年在大家的共同努力下，我院国考排名持续进步，特别是去年进步了197名，但仍有很大的提升空间。希望通过今天的读书会，能汇聚智慧，汇聚共识，学好并用好PDCA，为我院医疗质量持续改进，找到更有效的路径与方法，共同为医院的高质量发展贡献坚实力量。

（黄晓东院长致辞）

在大家期待的掌声中，浙大二院原常务副院长赵小英教授开始了分享。

首先简单介绍了浙大二院质量改进的情况，带大家快速回顾了PDCA循环的4个阶段、8个步骤以及需要用到的工具，如鱼骨图找问题原因，柏拉图要用二八法原则找主要原因，用甘特图制定计划，用查检表记录数据，直方图和曲线图显示结果等。

其次指出PDCA项目多基于医院各项指标监测的结果，主要有等级医院评审、单病种管理指标、临床专业质量监控指标、三级公立医院绩效考核指标等指标，如果有指标结果不符合标准，或跟同行比有差距，就需要做PDCA。

随后分享了浙大二院PDCA实施的详细案例。

一、要对指标有正确、客观的评价。国家医疗质量管理办法中明确要求，所有医疗机构都要对质量进行监测。监测的数据就是我们常说的指标，指标是客观的。对指标的评价也是基于日常数据进行的科学、客观评价。

二、为了做好指标体系管理，医院成立两个工作小组，一个是医院不良事件管理工作小组，另一个是医院质量安全指标管理小组，并纳入医院质量管理的组织架构。

三、医院选择指标时，要符合医院的发展目标。临床科室在建立指标时，要选择临床指南运用或科室高风险项目、质量相关指标，既要与医院的目标一致，又要考虑本科室特异性的内容。如患者身份识别这一指标，指标目标为正确识别患者身份，监测指标为身份辨识操作正确执行率，目标值为100%，负责部门为质量管理办公室。通过对各个部门身份识别率数据的监测，找到管理重点，针对性的去改进，最终身份识别率连年提高。

（主题分享 赵小英）

医院案例分享环节，武汉市第三医院病案统计科谢玉清针对《在国考的背景下如何提高4级手术占比》展开分享。2018年～2020年，医院4级手术这一项得分较低，与全国均值有一定差距，是考核短板。在此背景下提出了本主题项目，并从4个维度进行分析：人员方面主要是职工对国考的了解和重视程度不够高，其二是平台科室的配合不畅。方法方面，医院现用的手术分级目录和国家下发的4级目录存在不统一情况。通过28原则，确定了影响4级手术占比的主要原因，并根据医院自身发展情况，制定了2022年的4级手术占比预算目标值，拟定实施对策，如成立三级公立医院绩效考核管理委员会，组织全院职工参加培训，提升自身的技能水平，规范4级手术目录，优化信息化流程，加大考核力度以及硬件支持等。经过这些措施的实施，我院4级手术人次从2018年的1136台上升到今年已有2021台，取得了一定成效。

（医院案例分享 谢玉清）

武汉市第三医院药学部邹吉利分享了关于麻精药品管理质量提升项目。麻精药品的诞生，让手术得到高速高质发展。用的好，就是优秀的镇痛药。如果滥用或管理不当流入非法渠道，就会成为毒品。麻精药品的管理是每一年专项管理和专项检查的内容，我们采用头脑风暴、绘制鱼骨图等方法，从医务人员专业技术、工作流程和制度、环境因素及其他因素这 4 个方面进行原因分析，找出主要原因，并制定了相应的策略。如麻精药品专项培训，对麻精药品自控体系的梳理与完善，空安瓿回收等。采取了一系列措施后，不合理处方占比从10.4%降到了4.4%。

（医院案例分享 邹吉利）

互动讨论环节，现场观众积极提问。

针对“医院有大大小小的管理委员会，临床医生以医疗业务为主，怎么做能让大家主动高效的参加各种委员会？”这一问题，赵教授提出两个核心点：一把手工程和开会时间固定。医院质量管理委员会院长每次都到会，临床科主任也会到会，院长重视员工就会重视。把开会时间固定，让大家都提前知道要把这个时间预留出来，并养成习惯。

武汉市第三医院质量管理办公室主任提出管理困惑，面对指标太多的情况，如何合理协调，既能发挥考核作用，也不会给工作带来负担？赵教授坦言：不可能每个科室每个指标都做。我们对临床科室的要求是每个科室至少根据去年情况，监测3~5个指标，其中一个是跟临床指南相关的指标，来促进形成特色的；一个是目前做的最不好的，也就是要补短板的，做PDCA改进项目。还有一些指标是需要职能科室统计分析后分解到各临床科室，为临床科室提供便捷服务的。

（互动环节）

活动最后，罗鹏程副院长总结，赵教授的讲解深入浅出，内容丰富，含金量十足，两位同事也带来很有益的分享，为接下来工作如何更好运用PDCA，持续改进，以提升医疗服务质量提供了指导和参考，助力我们进一步提升患者满意度，提升医疗质量和安全，推动医院高质量发展。

（合影留念）

感谢拜耳医药保健有限公司对本次会议的特别支持

“心悦读”系列研讨会简介 

拜耳携手研究院推出“医路暖心计划——寻路公立医院高质量发展项目”，旨在帮助公立医院继续探索提升医疗服务能力，改善医疗服务质量，打造高质量、高水平的医院建设。“心悦读”系列研讨会是医路暖心计划的一部分，以书为媒，以党建文化为引领，加强医院文化建设，促进医院的可持续发展，从而加快公立医院高质量发展步伐。2020年，心悦读活动已经开展了九站，2021年心悦读活动已经开展了十五站，2022年心悦读活动已经开展了二十三站。本次武汉市第三医院是第四季的第七站。

寻路公立医院高质量发展第四季第六站：天津市第一中心医院

寻路公立医院高质量发展第四季第五站：浙江大学医学院附属邵逸夫医院

寻路公立医院高质量发展第四季第四站：新疆医科大学附属第一医院

寻路公立医院高质量发展第四季第三站：上海市第一人民医院

寻路公立医院高质量发展第四季第二站：昆明医科大学第二附属医院

寻路公立医院高质量发展第四季第一站：南京市第一医院

寻路公立医院高质量发展第三季第二十三站：临沂市中心医院

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