关于全面实行门诊慢性病按人头付费结算办法的通知

淄人社发〔2015〕133号

各区县、高新区、文昌湖区人力资源和社会保障局，各有关单位：

为进一步规范我市门诊慢性病定点医疗服务行为，提高门诊慢性病经办管理服务水平，经研究，确定在全市所有门诊慢性病协议服务单位（下简称：协议单位）实行按人头付费结算工作。现将有关问题通知如下：

一、人头定额标准

门诊慢性病预算人头定额标准根据全市上年度门诊慢性病医疗费用支出和基金实际支出水平，在扣除恶性肿瘤医疗费用后，结合其他因素综合确定。恶性肿瘤视为单病种进行单独计算。

全市同类协议单位年度门诊慢性病人头定额=（全市同类协议单位上年度门诊慢性病基金支出总额-单病种基金支出总额）÷（全市同类协议单位上年度签约人数-单病种签约人数）÷全市同类协议单位上年度除单病种外费用平均报销率×调整系数

全市同类协议单位年度单病种人头定额=全市同类协议单位上年度单病种基金支出总额÷全市同类协议单位上年度单病种签约人数÷全市同类协议单位上年度单病种平均报销率×调整系数

调整系数由市医疗保险经办机构根据全市门诊慢性病资金支出预算情况及医疗需求增长等指标综合确定，调整系数≤1。

区县域内协议单位年度人头定额按照全市同类协议单位年度人头定额为基础数据，参考实际开支数进行适当浮动。区县协议单位年度人头定额超出全市协议单位年度人头定额的部分，按照50%进行核减；对于低于部分按照30%进行追加。

区县域内协议单位年度人头定额=所属区县协议单位年度人头定额×谈判系数

谈判系数是各级经办机构与协议服务单位进行人头定额谈判的调整空间，0.8≤谈判系数≤1，具体数额报市医疗保险经办机构备案。

市直协议单位定额标准执行所在区县域内同类协议单位定额标准。

二、结算方式

门诊慢性病按人头付费结算按照月度预付和年终清算相结合的方式进行。

（一）结算公式

协议单位月度基金应预付额=（协议单位年度人头定额/12）×上月底签约人数×上月实际报销率

月度基金实际预付额=月度基金应预付额×95%。其中扣除5%作为考核金，在年度考核时根据考核成绩兑付。

年终清算总额=协议单位年度应预付基金总额-协议单位年度实际医疗费用垫付额。其中，年度应预付基金总额等于各月度门诊慢性病基金应预付额之和。

（二）年终清算

1、结余资金处理办法

年终清算时，协议单位定额使用率不超过80%的，按项目结算方式据实结算，结余资金全部作为下年度预拨定额资金；定额使用率超过80%（含80%）且年度考核合格的，结余资金按以下规定处理：

（1）80%≤定额使用率≤90%的，结余资金的30%由协议服务单位使用，70%转为下年度预拨定额资金；

（2）定额使用率在90%以上的，结余资金的50%由协议服务单位使用，50%转为下年度预拨定额资金。

2、超支资金处理办法

年终清算时，协议单位年度考核合格的，合理超支费用（不包括单病种费用）按以下规定处理：

（1）合理超支费用占预拨资金的比例≤5%的，按照合理超支部分的30%增加决算额；

（2）5%＜合理超支费用占预拨资金的比例≤10%的，按照合理超支部分的20%增加决算额；

（3）超支费用在10%以上的，按照合理超支部分的10%增加决算额。

单病种合理超支费用按以下规定处理：

（1）合理超支费用占预拨资金的比例≤15%的，按照合理超支部分的50%增加决算额；

（2）15%＜合理超支费用占预拨资金的比例≤30%的，按照合理超支部分的30%增加决算额；

（3）超支费用在30%以上的，按照合理超支部分的10%增加决算额。

三、管理措施

（一）加强基金预算管理。各级医疗保险经办机构要加强对门诊慢性病基金预算管理，合理安排门诊慢性病基金支出计划，及时下达各协议单位当年人头定额，确保门诊慢性病工作平稳运行。

（二）引入谈判协商机制。各区县医疗保险经办机构要充分发挥医保主导作用，积极引入谈判协商机制，合理确定本区县人头定额标准，及时报市医疗保险经办机构备案。人头付费结算以及定额谈判实施情况将列入各区县年度考核重要指标。

（三）强化医疗监管。各级医疗保险经办机构要进一步加强协议管理，细化协议内容，通过协议强化医疗服务监管。要加大稽核力度，防止出现推诿病人、“被签约”、“被就医”、弄虚作假等违规行为发生，保障参保人合法权益。对协议单位因违规违法被查实的，停止其门诊慢性病医疗费用结算，并将按照相关规定进行严厉查处。

淄博市人力资源和社会保障局

2015年12月31日