关于将部分病种按病种积分结算办法进行医疗保险结算的通知

淄人社字〔2015〕367号

各区县、高新区、文昌湖区人力资源和社会保障局，各定点医院：

为积极探索有效的医疗保险付费方式， 落实《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）文件要求，结合我市实际情况，经研究，在全市范围内实行总额预付及病种积分结算办法。现将部分病种积分结算办法有关问题通知如下：

一、病种范围

1、急性阑尾炎。2、结节性甲状腺肿。3、剖宫产。4、腹股沟疝（单侧）。5、下肢静脉曲张（单侧）。6、痔疮手术治疗。7、扁桃体摘除术。

二、病种分值

根据统计上年度选定病种的实际次均费用间的相对比值换算，折合成分值。

三、统筹基金结算

（1）月度拨付：

月度拨付资金=上年度某院选定病种实际基金支付额×（上年度某医院选定病种医疗费用实际报销率/上年度相同类别医院选定病种医疗费用平均报销率）×调节系数÷12

（2）全年汇总拨付：

年终清算资金=（当年度全市相同类别医院选定病种实际基金支付额/当年度相同类别医院选定病种实际总分值）×当年度某医院选定病种实际总分值-某医院各月拨付资金总和

当年度某医院选定病种实际总分值=按选定病种住院人次数所得分值+特例单议分值-人头人次比超比例部分折算分值-不合理费用折算分值

四、费用控制

（1）以选定病种在全市相同类别医院上年度的人头人次比作为一个基准，年终清算时当年的人头人次比上浮比例不超过10%，人头人次比上浮比例每超出10%在年底清算时将扣除按选定病种住院人次数所得分值的8%。

（2）不合理费用包括日常检查、审核当中发现的违规费用及当年度选定病种个人负担的超比例部分，当年度个人负担部分不得超过上年度的10%.不合理费用折算成分值作为当年年底清算的扣减分。

五、特例单议：由全市医院根据选定病种科各推荐一名专家与从专家库中随机抽取一名专家组建专家组，对选定病种中兼有并发症、病情显著特殊的，医疗救治情况复杂，费用高的病例，通过专家会评合理费用，逐例确定增加分值额度。最终增加分值的病例数不得超过提交病例总数的30%。每季度评议一次。

六、参保人同定点医院的结算模式不变。

七、总额控制结算指标不包括以上病种的基金支付额。

八、有关事宜

1、住院病人以出院第一诊断为确认依据，病种名称应按照ICD-10疾病编码录入，同时按ICD-9-CM3手术编码上传手术名称。定点医院须据实上传ICD-10疾病编码的出院诊断及按ICD-9-CM3手术编码的手术名称，经办机构抽查原始病历，对不据实上传疾病名称和手术名称按规定病种结算的，视为套取医疗保险基金并做相应处理。

2、各定点医院要高度重视此项工作，严格按照临床路径施治，切实保障参保人权益，不得减少医疗服务项目，降低医疗服务质量。

本通知自2016年1月1日起执行。

淄博市人力资源和社会保障局

2015年12月31日