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菏泽社保代办探究省医疗保险费用结算现状

菏泽社保代办医疗保险付费方式是医保基金支出控制的关键环节。国家和省里的人社、财政、卫生三部门联合分别以人社部发【2012】70号和鲁人社发【2014】22号文件,印发了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》,要求2014年底前,省内所有统筹地区都要开展医疗保险付费总额控制。一年来的工作进展情况怎样呢?菏泽社保代办公司进行了深入调研。

菏泽社保代办


进展:

更加注重制度建设,形成了一套较为完善的行之有效的医疗费用结算体系。

费用结算办法是基金管理的"牛鼻子"。当前,各地形成了一套充分体现当地特点和医疗服务水平的结算方式,建立了"以预算管理、总额控制,弹性结算为"主体,以"定额、病种、服务单元、人次人头付费、床日付费"为支撑的结算管理体系。完善了"按月预付、季度结算、年度决算"的费用拨付制度,形成了"完善结算办法,强化内控管理,规范结算流程"的新机制。

更加注重转型发展,复合式结算实现了由外延式发展向内涵式深化的转变。

复合式结算是医疗费用结算转型发展的必由之路,对不同等级、不同性质医疗机构的服务范围、服务数量、结算标准制定了不同的指标控制体系,实现了由原来简单意义"一刀切"的"定额、病种、按人次人头"付费结算,到目前"科学制定定额标准、科学确定病种及其付费标准、科学测算人头人次标准"转变。在门规病种上,制定了"单病种定额、多病种综合定额、全年限额"的结算办法;在住院费用结算上,实行"定额结算与大病定额弹性结算、危重病大额医疗费单独结算,肿瘤专科实行项目、定额加人次系数"的结算等办法,收到很好效果。

更加注重改革创新,结算管理工作向科学化规范化制度化转变。

当前,结算方式科学化,结算标准确定制度化特点明显。普通门诊,普遍实行了按人包干付费、总量控制与质量考核相结合的结算方式。门诊大病,普遍实行了"病种预算、总量控制,分类管理、弹性结算"的方式。住院费用,实行总额控制下"统一预算、分级管理、权责明确、流程规范、操作透明"的预算管理体系。同时,建立了全省统一的异地就医结算平台,联网结算定点医院达到151家,三年来累计服务转诊转院就医人数达20.08万人;创新了基本医保与大病医保经办模式,实现了基本医疗保险与大病保险间的"一站式、一条龙,即时结算"。

更加注重完善体制机制,实现了结算办法与多项配套措施协同推进的新局面。

一是建立了谈判制度。将医疗保险政策规定、管理措施、结算办法、监控指标等内容,通过谈判,细化到医疗机构医疗服务协议中,协议实现了分级分类管理。二是建立了保证金制度。确定合理的保证金预留比例,住院医疗费用普遍为10%,门诊大病普遍为5%,实行国家基本制度的基层医疗机构为2%。三是建立了日常管理及年终管理考核制度。考核内容包括结算管理、信息管理、药品管理等方面,并将人次人头比、次均费用、药占比、耗占比、检查检验占比等作为考核指标,进行年度考核。四是建立了定期分析制度。对定点医疗机构费用支出实行动态管理,每月通报总额控制执行情况;部分市对大型检查和特殊治疗制定单独的结算办法,建立了"四级总额预算指标"体系。

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