南通2016年职工医保新政策解读

新年伊始，不少细心的市民发现：预划的2016年职工医保个人账户资金比去年少了一点。记者从市人社局了解到，其原因是今年起实施的新职工医疗保险办法中，对预划个人医疗账户的比例，各年龄段都在原来的基础上下调了0.5个百分点。

退休人员预划资金设定保底数

据市人社局相关负责人介绍，南通市本级职工医保个人医疗账户划入比例在全省是最高的，个人账户资金占总基金的比例超过55%，用于住院统筹、门诊慢特病的统筹基金规模变小，削弱了统筹基金抗风险的功能和实力，统筹基金支出面临着越来越大的压力。另外，个人账户的大量积余，也造成了基金浪费。

在我市老龄人口刚性医疗需求上升、医疗费用快速增长等各种因素叠加的现实情况之下，要保障全体参保职工利益、确保统筹基金支付能力，使统筹基金在更高层次上实现平衡，适度下调个人医疗账户预划比例是最好的选择。

据了解，调整后的市本级职工医保个人账户预划标准是35周岁及以下3%，35周岁以上到45周岁4%，45周岁以上5%，退休职工依照本人上年度退休年度养老金总额的5.5%划入。为保证绝大多数参保职工，尤其是退休职工平时看门诊的需要，减轻个人门诊负担，新办法对退休人员个人医疗账户预划资金规定了保底数，70周岁及以下的600元，70周岁以上至80周岁的800元，80周岁以上的1000元，建国前参加革命工作的老职工每年另外再增加200元。

预划比例仍高于周边城市

去年，市委、市政府相关部门对职工医保政策调整进行了广泛调研，并举行了两次大范围的专题听证会、两次公示和多次座谈会，认真听取社会各界的意见。考虑到广大参保职工、尤其是退休职工的利益，最终将原实施方案中“个人医疗账户划入比例下调1个百分点”修改为“个人医疗账户划入比例下调0.5个百分点”。

市本级个人医疗账户预划比例虽然下调了0.5个百分点，但仍高于周边城市。从职工角度来看，个人医疗账户资金平均比以前少了100元左右，“但影响微乎其微。”上述负责人说，因为新规同时规定，参保职工个人医疗账户资金用完后，在年度内发生符合医疗保险规定的门、急诊医疗费用，可分别享受门诊统筹待遇。

新政规定，参保职工可以先与居住地的社区卫生服务中心或服务站签约，年度内在个人医疗账户资金用完后，就到签约的定点社区卫生服务机构享受门诊统筹待遇。其规定是一年内在社区卫生服务机构刷卡累计超过600元以上、超额1至3000元内符合规定的普通门诊费用，基金按在职70%、退休80%比例支付。

“通过政策调控，能够逐步消化个人账户沉淀，集中有限的资金提高统筹共济能力和待遇保障水平，将进一步降低个人医疗负担。”上述负责人表示。

新政提高了待遇保障水平

与个人医疗账户计入比例下调同步的是，新政策中增加了系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病三种特殊病门诊待遇;提高了恶性肿瘤专项门诊检查治疗统筹报支比例，将原长期精神病专项门诊医疗费用年累计限额由2000元提高到2400元，报支比例由原在职职工50%、退休职工70%分别提高到70%、 80%。终末期肾病门诊透析治疗(含腹膜透析)、器官移植患者门诊抗排异治疗门诊起付线由原700元，统一降低为600元等，并将大额医疗救助从19万元提高到20万元。

同时，为适应老龄化发展的趋势，减轻失能者家庭的负担，市本级建立了基本照护保险制度，从今年1月1日起，将年老、疾病、伤残导致失能，经过不少于6个月的治疗，符合日常生活活动能力评定量表重度失能标准，生活不能自理、需要长期照护的参保职工纳入了制度保障。

凡是符合享受待遇条件的参保职工，属于照护保险支付范围及支付标准以内的费用，不设起付线，由照护保险基金按比例支付。在定点照护服务机构中医疗机构照护床位接受照护服务的，照护保险基金支付60%，同时可按规定享受医疗保险住院待遇。在定点照护服务机构中养老服务机构照护床位接受照护服务的，照护保险基金支付50%。接受定点照护服务机构提供上门照护服务的，照护保险基金分服务项目按标准按月限额支付，月度限额暂定为1200元。