河北省省本级基本医疗保险门诊透析定点定额结算办法（试行）

冀医保【2016】8号

为提高医保基金支付的合理性和科学性，进一步减轻参保人员负担，根据人社部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）精神，经省人社厅同意，省本级基本医疗保险门诊透析医疗费用支付结算，试行单病种按比例支付定额结算。现将《河北省省本级基本医疗保险门诊透析定点定额结算办法（试行）》印发给你们，请遵照执行，执行中发现的问题及时向省医保中心反馈。

附件：《河北省省本级基本医疗保险门诊透析定点定额结算办法（试行）》

二○一六年九月一日

河北省省本级基本医疗保险门诊透析定点定额结算办法（试行）

第一条  省本级基本医疗保险参保人员患有肾功能不全门诊透析（以下简称“门诊透析”），实行定点治疗，定额结算，医疗费用由参保人员和统筹基金按比例支付。

第二条  门诊透析范围。本办法所称门诊透析指血液透析。长期进行门诊透析的参保人员，须经省医保中心审核认定，并按规定办理门诊特定项目，即 “三类病”待遇确认手续。

第三条  定点医疗机构选择。参保人员门诊透析须在省本级医疗保险门诊定点医疗机构中，选定1家作为本人门诊透析的定点医疗机构。定点医疗机构原则上一定一年。有居住地迁移及其他特殊情况的，可重新选择定点医疗机构，须到省医保中心办理变更事宜。

第四条  结算费用范围

（一）透析时必用的材料及治疗费用：血液透析、血透监测、透析器、穿刺针、穿刺包、细菌过滤器、管路、透析液、盐水及透析时其它治疗费用。

（二）择期或视病情需要增加的化验检查项目费用:

包括：血常规、电解质常规、肝功能、肾功能、血脂常规、血糖测定、肝炎系列、凝血功能测定、钙磷测定、甲状旁腺素测定、艾滋病、梅毒抗体测定、超敏C反应蛋白测定、血清转铁蛋白测定、血清前白蛋白测定、铁测定、血清总铁结合力测定、血清铁蛋白测定、β2微球蛋白测定、网织红细胞计数、心电图、胸部X线检查和心脏超声检查。

（三）与透析相关的药品费用，限以下几类：

1、提升红细胞类：初始血液血红蛋白低于8g/L的，可使用血液制品（全血、血浆或红细胞成分血）；初始血液血红蛋白低于10g/L的，可以使用重组人红细胞生成素。

2、补铁制剂：血清铁蛋白≤200ug/ml或铁蛋白饱和度≤20%的，可使用（复合）硫酸亚铁、琥珀酸亚铁、右旋糖酐铁、蔗糖铁、叶酸、腺苷钴胺。

3、补钙制剂：血清钙低于正常值或血磷高于正常值的，可补充葡萄糖酸钙、碳酸钙、碳酸钙D3(维生素D3碳酸钙)。

4、维生素D：Ipth(甲状旁腺激素)超过正常值3倍的，可使用阿法骨化醇、骨化三醇。

5、复方α-酮酸和左旋卡尼汀药品费用的应用按照药品目录执行。

6、降压药物：超过国际卫生组织公布的血压正常值，且诊断为肾性高血压者，可使用：尼莫地平、硝苯地平、L门冬氨酸氨氯地平、氨氯地平、左旋氨氯地平、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛儿、卡托普利、依那普利、贝那普利、缬沙坦、特拉唑嗪降压药等。

7、抗凝剂：肝素钠、低分子肝素、尿激酶等。

第五条  定额标准和支付比例

第一类费用。血液透析时必用的材料及治疗费用，即第四条（一）范围项目费用实行定额结算。定额标准依据医疗机构级别确定：三级医疗机构460元/次，二级医疗机构430元/次。该部分费用全部由统筹基金支付，定点记账结算，按月支付。

第二类费用。择期或视病情增加的化验、检查及与透析相关的药品费用，即第四条（二）、（三）范围项目费用，不分医疗机构级别，按月打包限额结算，限额标准为2000元/人。分段设定报销比例：在三级医疗机构就医，0-1000元，统筹支付80%，个人自付20%；1001-2000元，统筹支付60%，个人支付40%；2000元以上的个人自费。在二级医疗机构就医，0-2000元统筹支付80%，个人自付20%；2000元以上个人自费。

第六条  费用结算。参保人员每次透析治疗结束后，按以上两类支付方式分别记账，由医师和参保人员在透析记录单上签字确认。第二类费用统筹基金与参保人员分别按月支付费用。  

第七条  血液灌流、血液滤过的费用，先由个人划社会保障卡登记，现金垫付，年末根据相关病例资料审核后在统筹基金中报销。

第八条  就医管理。门诊透析人员同时患有其它疾病的，针对其他病种治疗、用药发生的门诊费用，按原渠道规定执行。需住院治疗的，在住院治疗期间发生的透析费用，执行住院政策。

第九条  定点医疗机构职责

医疗机构要严格执行门诊透析定额标准、限额标准，用药（含材料）及医疗项目范围规定应根据参保人员实际病情使用，非针对肾功能不全透析的治疗或用药不得纳入本办法支付范围。

医疗机构须根据“因病施治”的原则，在确保医疗质量的前提下，努力降低医疗成本，严格执行卫生部门制定的疾病诊疗规范及要求，为参保人员提供安全有效的医疗服务，不得出现推诿患者等情况。

第十条  监管与监督

省医保中心不定期进行检查、抽查，对推诿患者、弄虚作假、串换诊疗项目和药品，予以加倍扣款，必要时终止其门诊透析定点资格，暂停或终止相关责任医师医保处方权。

第十一条  本办法自2016年10月1日起执行，暂定1年，对在非省本级定点医疗机构就医的，参照本办法执行。此前有关透析治疗政策待遇与本通知规定不一致的以此件为准。