2015-2016阳江城镇居民医疗保险报销比例项目和范围

第一章 总则

第一条为保障城镇职工的基本医疗，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国办发［1998］44号）和省人民政府《关于全省城镇职工基本医疗保险制度改革的规则方案》（粤府［1999］31号），结合我市的实际，制定本暂行规定。

第二条本医疗保险实行属地管理。凡在本市境内所有党史政机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、中央省属驻阳江单位、国有企业、集体企业、股份制企业、联营企业、外资企业、乡镇企业、私营企业（以下简称用人单位）及其所属全体劳动者和个体工商户（不含港、澳、台外国籍人员）、符合国家规定的退休人员、国有企业下岗职工（以下统称参保人），都必须参加基本医疗保险。

大专校院在校学生、职工供养的直系亲属暂不纳入基本医疗保险，其医疗待遇按原规定执行。

离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险，其医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。原资金渠道支付确有困难的，由当地人民政府帮助解决。

第三条按照"以收定支、收支平衡"的原则，确定我市职工的基本医疗保险待遇水平。基本医疗保险的方式必须与我市社会生产力发展水平及各方面的承受能力相适应。可视医疗保险基金筹资水平和医疗保险消费水平的变化适时调整。基本医疗保险费用由单位与个人共同负担，基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

第四条全市统一政策、统一方案、统一管理，县（市、区）分开管理，独立核算。

第五条政府运用法律、行政、经济等手段保证医疗保险基金的征集和支付。遇有特殊情况，医疗保险基金不足支付时，由当地政府协调解决。

医疗保险基金及其收益按国家规定免征税、费。

第六条社会保险机构行使城镇职工基本医疗保险行政管理职能，并会同有关部门制定医疗保险有关的政策、规定，负责医疗保险基金的征集、给付和管理等工作。

第二章医疗保险费用征集

基本医疗保险费由单位和个人共同缴纳。标准为：

（一）职工和个体从业人员，分别以当地职工上年度社会人均工资为缴费基数。

（二）单位按职工或从业人员缴费基数的6.5%缴纳。

（三）个人按缴费基数的2%缴纳。

（四）进入再就业服务中心并签订协议的国有企业下岗职工的基本医疗保险费（含单位和个人缴纳部分），按法上年度职工月平均工资的60%为缴费基数，由再就业服务中心按规定的费用来源渠道负责缴纳。

（五）退休人员个人不缴费。

第八条基本医疗保险费按月征收。单位和个人应缴纳的医疗保险费，由地方税务局统一征缴。

个人应缴纳的医疗保险费由单位在工资（收入）中代扣缴。

第九条单位缴纳的医疗保险费，按规定列支。个人缴纳的医疗保险费在征收个人所得税前扣缴。

第十条单位依法转让、重组、兼并、终止时，必须先清偿欠缴的医疗保险费及利息和滞纳金。企业破产，除清偿欠缴的医疗保险费及利息和滞纳金外，还要为退休人员缴纳医疗保险补偿金，具体办法另定。

第十一条参加基本医疗保险时，单位和个人必须一次性缴交一个月的医疗保险启动金。个人缴费全部划入个人帐户，单位缴费除按比例划入个人帐户后的余额全部划入统筹基金。

第三章统筹基金和个人帐户

第十二条基本医疗保险基金由个人帐户和统筹基金构成。个人缴纳的医疗保险费，全部划入个人帐户，参保单位缴纳的医疗保险费，25%划入个人帐户，75%用于建立统筹基金。

第十三条个人帐户的划入和使用。

（一）个人帐户的划入。

在职职工和从业人员的个人帐户，由个人缴费的全部、单位缴费中按比例划入的资金和本帐户利息构成；退休人员的个人帐户，由单位缴费中按比例划入的资金和本帐户利息构成。

个人帐户的具体划入比例为：

1、在职职工和个体从业人员，35周岁以下的，按缴费基数的0.6%划入；36周岁至45周岁的，按缴费基数的0.8%划入；46周岁至退休前的，按缴费基数的1.0%划入。

2、退休人员按单位缴费基数的3%划入。

（二）个人帐户的使用。

个人帐户的医疗保险金，用于支付门诊治疗和住院治疗中无原则自付的费用。

个人帐户的医疗保险金由社会保险机构按月划入，归个人所有，可逐年结转使用，但不得提取现金，不得透支。跨统筹地区迁移时，视迁入所在地实行医疗保险情况，确定个人帐户转移或个人帐户余额退还本人。参保人死亡时，其个人帐户的余额退还法定继承人。无法定继承人的，转入医疗统筹基金。

参保人出国定居，其个人帐户余额退还给本人。

第十四条统筹基金的划入和使用。

单位缴纳的医疗保险费，在扣除划入个人帐户部分后，余额全部划入统筹基金。

统筹基金用于住院费用中不含个人自付部分的开支。

第四章基金的管理

第十五条基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。社会保险机构的事业经费不得从基金中提取，由当地财政在预算中解决。

第十六条社会保险机构负责基本医疗保险基金的征集、管理和支付，建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第十七条基本医疗保险基金按国家有关规定计息。

第十八条成立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织（以下简称监督组织），加强对基本医疗保险基金的社会监督。社会保险机构要定期向监督组织汇情况。

第五章基本医疗保险待遇

第十九条单位和参保人在参加社会养老保险并按时足额缴纳医疗保险费后，参保人患病时凭个人医疗帐户卡在定点医疗机构诊治并符合基本医疗保险范围之内的，享受基本医疗保险待遇。

第二十条参保人的门诊治疗费用，由个人帐户支付。个人帐户不足支付时，由个人自付。

第二十一条参保人的住院治疗费用，由个人帐户和统筹基金共同支付。统筹基金用于支付起付标准以上、最高支付限额以下、参保人按规定个人负担一定比例以后的住院费用。起付标准为职工年平均工资的10%左右，最高支付限额为职工年平均工资的4倍。具体支付标准：

（一）起付标准以下的住院治疗费用，全部由个人帐户支付，个人帐户不足支付时，由个人自付。统筹基金起付标准按就治医疗机构的级（类）别确定：

三级（类）医院，起付标准约为上年人平工资（下同）的11%（700元）；

二级（类）医院，起付标准约为9%（570元）；

一级（类）医院，起付标准约为8%（510元）；

当年多次隹院的，依法递减2个百分点，但不超过4个百分点。

（二）参保人住院治疗费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的，由统筹基金和职工个人共同分担。

1、起付标准以上、62000元以下的，个人支付32%，统筹基金支付68%；

2、6501元以上、162000元以下的，个人支付30%，统筹基金支付70%；

3、16501元以上，252000元以内的，个人支付28%，统筹基金支付72%。

（三）参保人当年的住院医疗费用，由统筹基金支付部分累计超过上年平均工资4倍以上的部分，统筹基金不予支付。可通过单位补充医疗保险或商业医疗保险等途径解决。

第二十二条办理住院手续前发生的所有医疗费用，不视为住院医疗费用。

第二十三条统筹基金不负责支付的费用：

（一）参加基本医疗保险前发生的医疗费用；

（二）基本医疗保险范围以外的医疗服务费用；

（三）非急诊不到定点医疗机构住院或不符合转院规定擅自转院，以及用基本医疗保险药品目录规定之外的药品等不符合本暂行规定的就医行为的费用；

（四）按法律、法规规定应由个承担责任的交通事故、医疗事故等费用；

（五）属法律、法规规定属责任人承担责任的交通事故、医疗事故等费用；

（六）工伤、生育等发生的费用；

（七）国家和省规定的其它不属于基本医疗保险应承担的费用。

第二十四参保人住院，一般只能住普通病房。确因病情需要，经副主任医师或科主任批准，可住重症监护病房或特殊病房（如烧伤、抢救等）。未经批准，超过普通病床收费标准以上部分的费用（包括应转入普通病房但仍滞留在监推论性病房或特殊病房的），由本人自付。

第六章基本医疗服务管理

第二十五条凡达到国家规定标准的医院、药店，均可向当地社会保险机构申请承办职工基本医疗保险的医疗服务业务。

定点医院、定点药店的审定，由社会保险部门会同卫生、药品监督管理等有关部门审定。

第二十六条社会保险机构按照国家劳动和社会保障部、卫生部、国家药品监督管理局联合制定的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》，以及省、市有关医疗保险规定，与定点医疗机构、药店签订有关基本医疗服务范围、项目、费用定额等内容的合同，明确双方的责任、权利与义务，实行合约管理。

第二十七条参保人患病期间无原则作特殊检查和特殊治疗、无原则转院治疗或异地就医的，按具体的实施办法执行。

第二十八条参保人因公出差事私事（探亲、休假、旅游、退休后异地居住），在市外住院（限于公立医院）的，其医疗费用先由单位或个人垫付。出院后，凭当地公立医院的病情资料及发票到社会保险机构按本市同级（类）定点医院的定额标准结算，达不到人平/次定额标准的，按实际费用报销，超过定额标准的，按定额标准支付。

第二十九条定点医疗机构和药店，要严格按照基本医疗保险范围提供基本医疗服务，做到因病施治、倒是诊疗、倒是用药、合理收费、优质服务。如确无原则超出基本医疗公共汽车垢，要先向参保人说明其费用是自付，并办理有关自付手续。定点医疗机构应实行医疗收支和药品收支核算，分虽管理，所提供的医疗服务及用药要明码标价，出具收费清单。

第三十条定点医疗机构和药店，要配备医疗保险管理人员，制定相应的管理措施和制度，加强与社会保险机构的合作，做好有关的审核、结算等业务工作。

第三十一条建立对定点医疗机构的医疗服务质量审核制度，审核结果与医疗费用结算挂钩。社会保险机构对定点医疗机构预留应付额的5%作为审核费用，按审核的结果再予支付或不支付，扣减的费用转入医疗保险统筹基金。

第七章 监督检查与处罚

第三十二条社会保险机构应为每个参保人建立医疗保险档案。单位和参保人有权向社会保险机构查询本单位或个人的医疗保险费和待遇支付情况，监督本暂行规定的实施，社会保险机构应提供相应的咨询服务。

第三十三条社会保险机构有权核查单位职工名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料；有权检查定点医疗机构、药店在医疗服务过程中执行医疗保险制度的情况；有权检查定点医疗机构、药店的医疗处方、诊疗报告单、费用收据等与医疗保险有关的资料。

第三十四条单位拒不参加医疗保险或不按规定缴纳医疗保险费的，按《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）进行处罚，罚款并入基本医疗保险统筹基金。

第三十五条社会保险机构的工作人员有下列行为之一的，视其情节轻重，给予处分，直不能超过追分法律责任：

（一）未按本暂行规定将医疗保险费转入参保个人帐户的；

（二）利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利的；

（三）贪污挪用医疗保险基金的；

（四）擅自更改医疗保险待遇的；

（五）其他违反医疗保险暂行规定的。

第三十六条定点医疗机构、药店的工作人员有下列行为之一的，社会保险机构除扣回不应由医疗保险统筹基金支付的费用外，并视其情节轻重，取消定点医疗机构，药店资格：

（一）违反基本医疗服务保险范围、收费标准等规定的，或变相扩大基本医疗保险范围的；

（二）将应由个人自付的医疗费用记入医疗保险统筹基金帐内的；

（三）利用各种手段非法获得医疗保险统筹基金的；

（四）有条件收治病人而拒收的；

（五）不提供或减少提供参保病人所无原则的基本医疗服务的；

（六）急诊抢救不掌握标准，扩大病种范围，将不属于急诊抢救前不见古人人的费用记入急诊抢救项目的；

（七）医疗服务质量差的；

（八）阻挠、拒绝社会保险机构工作人员检查医疗保险执行情况的；

（九）其他违反医疗保险暂行规定的。

第三十七条参保有下列违反医疗保险规定行为之一的，社会保险机构有权追回所发生的费用和赔偿因此遭受的损失。

（一）将本人的医疗保险证、卡转借给他人就医的；

（二）持他人医疗保险证、卡就医的；

（三）伪造涂改处方、单据等有关医疗保险资料；

（四）其他违反职工基本医疗保险暂行规定的。

第三十八条市城镇职工基本医疗保险监督组织和社会保险机构应建立参保人来信、来访、投诉和举报制度。对检举、揭发他人违反医疗保险规定的人员，经查证属实，应给予奖励。

第八章附则

第三十九条本暂行规定实施前的破产企业的退休人员，待企业财产清算拍卖所得划入基本医疗保险统筹基金专户后（划入标准按本规定第十条办理），纳入基本医疗保险并享受相等的医疗保险待遇。

第四十条国家机关公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法待省政府发文后施行。

有条件的企、事业单位在参加基本医疗保险的基础上，可以建立补充医疗保险，具体办法另行制定。

第四十一条各县（市、区）人民政府可根据本暂行规定制定实施细则，报市人民政府批准后抬起机实施。

第四十二条本暂行规定由市社会保险机构负责解释。

第四十三条本暂行规定自二000年十月一日起施行。