最新潮州市医疗保险政策条例细则

潮州城镇职工医疗保险和公费医疗制度覆盖范围以外的本市城镇户籍非从业居民，包括未成年人(未满十八周岁的居民)，十八周岁以上无业居民、未享受公费医疗的在校学生、征地后转为城镇居民的被征地农民等，均可自愿参加居民医疗保险。具体政策条例请看下文。

潮州市城镇居民基本医疗保险条例

第一章总则

第一条为建立多层次基本医疗保险制度，保障城镇居民的基本医疗，减轻城镇居民的医疗负担，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007]20号)和省政府办公厅《转发省劳动保障厅财政厅关于建立城镇居民基本医疗保险制度实施意见的通知》(粤府办[2007]75号)等有关文件精神，结合我市实际，制定本规定。

第二条城镇居民基本医疗保险(以下简称“居民医疗保险”)由市人民政府统一组织实施，实行市级统筹，全市统一政策、统一制度、统一标准;坚持低水平、广覆盖，以收定支、收支平衡，政府补助与参保人缴费相结合，权利和义务相对应的原则。

第三条居民医疗保险只建立居民医疗保险统筹基金(以下简称“统筹基金”)，不设个人账户。

第四条城镇职工医疗保险和公费医疗制度覆盖范围以外的本市城镇户籍非从业居民，包括未成年人(未满十八周岁的居民)，十八周岁以上无业居民、未享受公费医疗的在校学生、征地后转为城镇居民的被征地农民等，均可自愿参加居民医疗保险。

第五条劳动和社会保障行政部门(下称劳动保障部门)为居民医疗保险的行政主管部门，负责本规定的组织实施。各级社会保险经办机构负责统筹基金的征收、核算、待遇支付和管理工作，负责办理辖区内城镇居民参保资格认证、参保登记造册、建立征收台账、管理参保人资料和业务咨询等工作。镇(街道)劳动保障事务所负责协助具体办理辖区内居民参保资格认证、参保登记和业务咨询工作，通过银行收缴居民医疗保险费。

财政部门负责会同有关部门制定居民医疗保险工作的相关配套政策，落实财政补助资金，制定相关的财务管理办法和会计核算办法，并对基金使用管理实施监督。

公安部门负责会同有关部门制定居民户籍信息与生存信息的管理制度，及时向社会保险经办机构提供居民医疗保险所需的户籍信息与生存信息。

卫生部门负责会同有关部门制定医疗机构管理的配套文件，加强对医疗机构的监督管理，完善临床诊疗规范，加快城市社区卫生服务建设，充分发挥社区卫生服务在医疗保险中的作用，为城镇居民提供基本医疗服务。

民政部门负责做好城乡低保对象基本医疗救助制度与城镇居民基本医疗保险制度的衔接，及时提供最低生活保障对象、低收入家庭60周岁以上的老年人名单，协助做好社区居民参保组织实施工作。

教育部门负责协助做好居民医疗保险工作中的在校学生的参保宣传工作。

残疾人联合会负责做好重度残疾人身份的确认及与劳动保障部门的衔接。

发展改革、地方税务、食品药品监管、物价等部门按照各自职责协同实施本规定。

第二章基金的筹集和管理

第六条统筹基金的来源：

(一)参保人缴交的医疗保险费;

(二)各级财政补助资金;

(三)基金的利息收入;

(四)其他收入。

第七条居民医疗保险费由个人缴费和财政补助两部分组成。

参保人个人缴费标准为每人每年84元(每月7元)。

各级政府建立财政对城镇居民参加基本医疗保险的缴费支持机制，在中央、省财政给予补助的基础上，市、县(区)财政参照新型农村合作医疗的补助标准对城镇居民参保缴费给予补助。各级财政补助全额划入统筹基金。

第八条有条件的用人单位可按照第七条第二款规定的标准，对本单位职工供养的直系亲属参加居民医疗保险所需个人缴费费用给予补助。

参加城镇职工基本医疗保险人员可以使用其医疗保险个人账户资金为本人供养的直系亲属缴纳居民医疗保险费。

第九条统筹基金及其利息收入按国家规定免征税、费。

第十条居民医疗保险以当年7月1日至次年6月30日为一个社保年度。居民医疗保险费按规定标准逐年缴纳。

符合参保条件的城镇居民，应于每年3月1日至5月31日办理下一社保年度的参保(续保)手续，并一次性缴纳下一社保年度的医疗保险费，在相应社保年度内享受医疗保险待遇。2010年5月31日前不限定参保登记时间段，首次参保人员办理参保手续时应一次性缴纳该社保年度剩余月份的医疗保险费，自缴费次月1日起享受医疗保险待遇。

居民医疗保险费不允许往前追补缴费，参保人超过规定缴费时间未办理参保缴费手续的，只能于下一年度重新参保缴费，中断缴费期间不享受医疗保险待遇。

第十一条符合参保条件的居民以家庭为单位全员缴费，到户籍所在镇(街道)的劳动保障事务所办理参保手续。办理参保手续应提供下列资料：

(一)城镇居民户口簿(外来常住人口提供暂住证)原件及复印件;

(二)居民身份证原件及复印件;

(三)一寸免冠彩照(每人一式两张);

(四)以本户一家庭成员姓名在国有商业银行开设的个人结算账户存折的账号页复印件;

(五)城镇低保对象、重度残疾等人员须持民政、残联等部门发放的有效证件(原件及复印件)。

(六)本户已参加城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗或享受公费医疗的成员应提供相关凭证。

第十二条社会保险经办机构委托国有商业银行收取(或代扣代缴)参保人应缴纳的医疗保险费。具体程序由市社会保险经办机构另行规定。

首次办理参保登记手续的，由社会保险经办机构发给参保就医凭证，作为参保人办理续保、就医、结算医疗费用等的专用凭证。参保就医凭证式样由市劳动保障部门统一规定，条件成熟时换发社会保障(IC)卡。

第十三条城镇低保对象、重度残疾的学生和儿童、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人参加居民医疗保险的个人缴费部分由财政部门负责划转。所需资金由当地城乡低保对象基本医疗救助金解决50%，省级财政补助25%，市级财政补助10%，县(区)财政补助15%。

民政部门、残疾人联合会应于每年5月底前分别将城镇低保对象、低收入家庭60周岁以上(年龄计算截止时间为当年度6月30日)的老年人和重度残疾人员名单提供给社会保险经办机构，社会保险经办机构按实际登记参保人数进行汇总造册后报财政部门。

第十四条新生婴儿、合法收养子女入户、户口迁入、退伍复员、大学、职业技术学校毕业以及由参加城镇职工医疗保险转为参加居民医疗保险等情况的，在办理参保时应一并缴纳本社保年度剩余月份的医疗保险费。

参保人因故中途终止参保的，已缴纳的医疗保险费不予退回。

第十五条各级财政部门应设立统筹基金财政专户，社会保险经办机构设立收入户和支出户。统筹基金实行收支两条线管理，独立核算，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，不得与其他社会保险基金互相挤占使用。

第十六条各级社会保险经办机构应及时将征收的居民医疗保险费划入市财政专户，同时编制划解清单，报送同级财政部门。

第十七条各级财政应承担的居民医疗保险补助资金，纳入当年度财政预算，市、县(区)财政补助资金应于每年10月份根据登记参保人数按规定标准划入居民医疗保险财政专户。居民医疗保险基金的具体划拨程序及财务科目的设置，由市财政部门会同市社会保险经办机构另行规定。

居民医疗保险启动时，市财政应向基金支出户预先划入周转资金，确保居民医疗保险待遇的支付。

第三章医疗保险待遇

第十八条统筹基金的支付范围包括参保人因患病、意外事故以及符合计划生育规定的生育或终止妊娠住院治疗所发生的基本医疗费用。

居民医疗保险费用支付范围，参照省统一规定的城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准以及国家和省的其他有关规定执行。

第十九条下列情况所发生的医疗费用，统筹基金不予支付：

(一)未经社会保险经办机构同意到非定点医疗机构住院治疗的;

(二)个人故意所导致的医疗费用，如自杀、自伤(精神病除外)等;

(三)违法违规行为所导致的伤病，如吸毒、斗殴等;

(四)交通事故、意外事故、医疗事故等明确由第三方支付的医疗费用;

(五)出国或赴港、澳、台地区就医的;

(六)明确由工伤保险支付的医疗费用。

第二十条参保人每次住院需自付起付标准，起付标准按照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

第二十一条参保人住院基本医疗费用在起付标准以上的，参保人和统筹基金按比例共同支付。统筹基金支付比例为一级医院60%、二级医院55%、三级医院50%。

一个社保年度内统筹基金累计支付最高限额为45000元，最高支付限额以外的医疗费用，统筹基金不予支付。

第二十二条参加城镇职工医疗保险或新型农村合作医疗的城镇居民，不能同时参加居民医疗保险。

参保人中途因参加工作等原因需转换医疗保险险种的，享受转换后险种的医疗保险待遇。参保人由参加居民医疗保险转为参加城镇职工住院医疗保险且未出现中断缴费的，在达到享受城镇职工住院医疗保险待遇要求的连续缴费时间条件之前住院治疗的，可按居民医疗保险的规定享受医疗保险待遇，符合统筹基金支付范围的有关费用由统筹基金支付。

第二十三条突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人挽救的医疗费用，由当地政府按有关规定解决。

第四章医疗保险管理

第二十四条参保人需住院治疗的，凭本人参保就医凭证、身份证(未领取身份证的儿童持户口簿)和诊断证明到医疗保险定点医疗机构办理住院登记手续。

生育或终止妊娠住院的，同时提供《计划生育服务证》。

第二十五条参保人住院费用结算(报销)办法：

(一)参保人在定点医疗机构住院的，出院时凭住院登记，个人支付部分由参保人与定点医疗机构结算，统筹基金支付部分由社会保险经办机构与定点医疗机构按协议结算。

(二)参保人经社会保险经办机构批准在非定点医疗机构住院治疗的，出院时自行垫付医疗费用。出院后60日内，持本人身份证、疾病诊断证明书、医疗费用单据、费用汇总明细清单、出院小结、个人银行账号(及复印件)等资料到所在地社会保险经办机构办理费用报销手续。

第二十六条居民医疗保险的定点医疗机构、急诊、市外转诊及异地就医等管理办法，参照本市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

第二十七条统筹基金会计核算和财务管理按照国家和省有关社会保障基金会计财务制度的规定执行。

第五章监督管理

第二十八条各级社会保险基金监督委员会依法对统筹基金的筹集、使用和管理进行监督。

第二十九条审计机关依法对统筹基金进行审计监督。

第三十条各级财政部门对统筹基金管理使用实施监督。

第三十一条政府及其所属部门、社会保险经办机构及其工作人员有违反本规定行为的，视其情节轻重，对有关主管人员和直接责任人员分别追究行政责任和经济责任;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十二条定点医疗机构应遵守居民医疗保险的有关规定，遵守诊疗常规，坚持“因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合法收费”的原则。定点医疗机构违反规定的，参照城镇职工基本医疗保险的有关规定处理。

第三十三条参保人骗取医疗保险待遇的，由社会保险经办机构追回其非法所得;情节严重的，由劳动保障部门依法予以处罚;构成犯罪的，依法追究刑事责任。