关于印发《芜湖市基本医疗保险协议管理暂行办法》的通知

芜人社秘〔2016〕187号

各县、区人力资源和社会保障局，各有关单位：

现将《芜湖市基本医疗保险协议管理暂行办法》印发给你们，请遵照执行。

2016年7月29日

芜湖市基本医疗保险协议管理暂行办法

第一章 总则

第一条 为完善基本医疗保险经办机构与医药机构协议管理，提高管理服务水平和基金使用效率，更好地满足参保人员基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》、《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）和《关于完善基本医疗保险协议管理的实施意见》（皖人社发〔2016〕11号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称协议管理，是指医疗保险经办机构（含授权经办基本医疗保险业务的商业保险机构，下同）与医药机构按照“公开透明、公平规范、有序竞争”的原则，签订基本医疗保险服务协议，约定双方的责任、权利和义务。其中，根据基本医疗保险服务协议，为基本医疗保险参保人员提供医药服务的医疗机构和零售药店称为协议医药机构。

第三条 本市行政区域内协议医药机构的申请、评估、谈判、协议签订、监督及管理，适用本办法。

第二章 相关职责

第四条 人力资源和社会保障行政部门负责统筹区内协议管理的指导工作，并对医疗保险服务协议双方的履约情况进行监督。

第五条 医疗保险经办机构负责承办统筹区内职工医疗保险和城乡居民基本医疗保险协议管理的具体事务，并按协议约定支付医疗保险基金。

第六条 协议医药机构根据协议约定，向参保人员提供优质、高效的医药服务。严格执行国家、省、市医疗保险、医药服务和收费管理的有关规定，主动接受参保人员、社会以及人力资源和社会保障等部门的监督。

第三章 协议管理程序

第七条 按照“布局合理、双向选择”的原则，依法设立的各类医药机构均可根据医疗保险医药服务的需要和条件，自愿向医疗保险经办机构提出申请。

第八条 申请协议医疗机构应具备的基本条件：

（一）依法取得有效《医疗机构执业许可证》，营利性医疗机构，还需取得有效《营业执照》；

（二）遵守国家法律、法规和标准，开业以来（三年以内）未因严重违法违规受过有关部门行政处罚；

（三）具备与相应级别医疗机构相适应的规模、功能和技术队伍，业务管理规范；

（四）主营业务项目80%以上属于基本医疗保险范围，有健全完善的医疗服务管理制度、财务制度，以及与医疗保险制度相适应的内部管理制度；

（五）配备计算机信息管理系统，实行电子病历和药品、耗材“进销存”系统管理，具备与医保信息系统联网结算条件，并愿意接受医疗保险经办机构等管理部门实时监控；

（六）与本单位工作人员依法建立劳动关系，按规定缴纳各项社会保险；

（七）医疗机构内独立核算的部门或持有独立《医疗机构执业许可证》的分支医疗机构，应单独申请；医疗机构有多个执业地点的，各执业地点应按医疗机构设置标准分别提供相应的证明材料。

第九条 申请协议零售药店应具备的基本条件：

（一）依法取得有效《营业执照》、《药品经营许可证》和《药品经营质量管理规范认证证书》；

（二）遵守国家法律、法规和标准，开业以来（三年以内）未因严重违法违规受过有关部门行政处罚；

（三）零售药店经营面积，执业药师、药师配置符合食品和药品监督管理部门的相关要求，经营场内所不准销售与医药无关的商品；

（四）具备24小时供应基本医疗保险用药的服务能力，基本医疗保险药品备药率达85％以上，其中，非处方药品备药率达95％以上，有健全完善且与医疗保险制度相适应的内部管理制度；

（五）配备计算机信息管理系统，实行药品、医疗器械等“进销存”系统管理，具备同医保信息管理系统联网结算条件，并愿意接受医疗保险经办机构等管理部门实时监控；

（六）与本单位工作人员依法建立劳动关系，按规定缴纳各项社会保险；

（七）零售药店连锁经营或设立分支机构的，应以门店为单位申请，不得连锁或连带申请。

第十条 医疗保险经办机构应自收到申请协议医药机构材料之日起，3个工作日内作出受理或不予受理的决定，并出具《受理告知单》或《不予受理告知单》。其中，材料不齐或不符合要求的，应实行一次性告知。

第十一条 对符合受理条件的零售药店，由医疗保险经办机构于每年的3月和9月集中组织人员实地验收；符合受理条件的医疗机构，由医疗保险经办机构定期集中组织第三方进行评估，验收和评估工作应公平、公正和透明，并接受有关部门监督。

第十二条 第三方评估人员由相关专家、参保单位（人员）代表、经办机构代表、相关政府部门代表、医疗行业代表等组成。每次参与评估人数不能少于7人（为奇数），各类人员组成要保持均衡。

第十三条 医疗机构评估分数达80分及以上的，方为合格（具体评估项目及量化评分标准见附件4）。验收以及评估的结果合格的，由医疗保险经办机构在相关媒体上予以公示，公示期为7天。

第十四条 公示期内未收到举报，或收到举报但经核查不影响评估结果的，确定为我市协议医药机构，由医疗保险经办机构与其协商，签订医疗保险服务协议。

第十五条 协议内容应符合相关法律法规和本市医疗保险政策，基本内容如下：

（一）双方的权利、义务和职责；

（二）服务范围、内容和质量；

（三）医疗费用控制指标；

（四）费用结算时间和方式；

（五）违约责任和赔付标准；

（六）信息系统数据传输标准和保密责任；

（七）终止协议条件等。

第十六条 市医疗保险经办机构拟定基本协议文本，协议双方可根据实际需要增加补充条款。医疗保险服务协议期限分短期（按年度）和长期（2-4年）两种，协议到期后双方可续签，逾期未续签协议的，期间发生的医药费用，医疗保险基金不予支付。

第十七条 协议医药机构名称、账户、法定代表人、单位性质、所有制形式、地址、诊疗科目等内容发生变更时，必须在15个工作日内向医疗保险经办机构备案。逾期未备案的，医疗保险经办机构有权中止履行协议。

第十八条 医疗保险经办机构收到备案材料后应按照以下方式在10个工作日内对其变更内容进行复核处理：

（一）协议医药机构名称、账户、地址、诊疗科目发生变更，且相关证照均按行业行政管理部门要求完成变更，医疗保险经办机构应与其签订补充协议，变更相应的内容；

（二）协议医药机构法定代表人、单位性质、所有制形式发生变更，其中经政府部门批准或以本地企业上市、连锁等扩大经营为目的的变更，且相关证照均按行业行政管理部门要求完成变更，医疗保险经办机构应与其签订补充协议，变更相应的内容。否则，医疗保险经办机构有权终止履行协议。

第十九条 医疗保险经办机构与协议医药机构签订、解除、变更协议时，应向同级人力资源和社会保障行政部门报备，并及时向社会公布。

第四章 履约规范

第二十条 医疗保险经办机构和协议医药机构应严格遵循医疗保险服务协议的约定，认真履行协议；人力资源和社会保障行政部门应对医疗保险服务协议双方的履约情况进行监督，并负责处理相关争议。

第二十一条 医疗保险经办机构有权检查协议医药机构履约情况，除实地检查外，检查均应通过医疗服务监管信息系统实现全程管理。协议医药机构应积极配合，如实提供相关资料，不得伪造、变造、谎报、瞒报、隐匿。

第二十二条 协议医药机构违反医疗保险服务协议约定的，医疗保险经办机构应按照协议追究其违约责任。查实有骗取医疗保险基金的，应及时上报人力资源和社会保障行政部门。人力资源和社会保障行政部门应依法对其作出行政处罚，并将其记入医疗保险诚信记录，向社会公布。构成犯罪的，依法移交司法机关追究其刑事责任。

第二十三条 协议医药机构有下列情形的，医疗保险经办机构应直接与其解除医疗保险服务协议，对已拨付的违规费用全额追回，且同一法人或合伙人三年内不得重新申报基本医疗保险协议管理。

（一）由人力资源和社会保障行政部门责令限期整改，整改期满，仍不合格的；

（二）被相关部门撤销、吊销或注销《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》、《营业执照》、《药品经营质量管理规范认证证书》的；

（三）《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》、《营业执照》、《药品经营质量管理规范认证证书》过期失效，仍继续经营的；

（四）提供虚假材料，与医疗保险经办机构签订协议的。

（五）其他造成社会恶劣影响的严重违规行为。

第二十四条 医疗保险经办机构及其工作人员以欺诈、伪造证明材料或通过其他手段骗取医疗保险基金支出的，由人力资源和社会保障行政部门按照相关规定进行处理。构成犯罪的，移交司法机关依法追究其刑事责任。

第二十五条 医疗保险定点医师违反相关医保政策的，按照《关于印发芜湖市城镇医疗保险定点医师管理暂行办法的通知》（芜人社秘〔2014〕384号）规定执行。

医疗保险参保人员违反相关医保政策的，按照《芜湖市参保人员重点监督检查暂行办法》（芜人社秘〔2014〕557号）规定执行。

对医疗保险征缴、支付和管理等环节中存在的违法、违规行为的监督举报，按照《关于印发芜湖市社会保险基金举报奖励管理办法的通知》（芜人社秘〔2015〕22号）规定执行。

第五章 附则

第二十六条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第二十七条 本办法自印发之日起执行，原基本医疗保险有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。

第二十八条 本办法下发之前原有协议医药机构在协议期内的，双方继续履约，医疗保险经办机构要根据本办法与其签订补充协议；协议期满后按照本办法执行。

附件：

1、芜湖市基本医疗保险协议医疗机构申请表；

2、芜湖市基本医疗保险协议零售药店申请表；

3、承诺书；

4、芜湖市基本医疗保险协议医疗机构综合评估项目及量化评分标准表。