2016年芜湖医保报销流程,职工医保报销比例

2016年1月1日起，芜湖市城镇基本医疗保险结算有关政策将有调整。记者就此采访了芜湖市人社局医保科，对政策的具体调整和影响进行解答。

据介绍，这次医保政策的调整主要涉及四块内容：

一是停止使用原医保IC卡，参保人员在芜湖市定点医疗机构就医、费用结算一律使用社会保障卡。凡未持卡住院的，报销时符合急诊条件的，职工医保患者个人先支付20%，居民医保患者个人先支付10%，再按芜湖市同等级医院报销比例报销，否则不予报销(因客观条件，未领到社会保障卡的除外)。

二是建立分级诊疗医保结算制度。根据卫计委公布的分级诊疗范围，不同级别和类别医疗机构之间的转诊由各级医疗机构通过医保结算平台报医保经办机构备案。由下级医疗机构转入上级医疗机构住院治疗的，转入医院起付线按两级医疗机构起付标准差计算起付标准;由上级医疗机构下转基层医疗机构住院治疗的，转入医院不再计算起付标准;在卫计部门“检查检验互认平台”建立后，各医疗机构应对检查检验结果予以互认，这样的话，方便患者分级转诊，也可以免去重复检查。医疗机构不遵守诊疗规范或未办理备案手续，导致参保患者个人待遇受损，由医疗机构负责。

三是调整住院费用起付线，并将住院起付费用纳入大病医疗补充保险补偿范围。职工医保每次住院起付线为：三级医院900元，二级医院800元，一级医院700元，社区卫生服务中心起付线300元。居民医保每次住院起付线为：三级医院700元，二级医院600元，一级医院500元，社区卫生服务中心起付线300元。非芜湖市医保定点医疗机构起付线为：三级医院900元，二级医院800元，一级医院700元。职工医保及居民医保恶性肿瘤(含白血病)患者在一个自然年度内第二次及以上的住院起付标准减半。

四是扩大门诊慢性病定点范围。将符合条件的社区卫生服务中心纳入门诊慢性病定点医疗机构范围。各门诊慢性病定点医疗机构必须提供相应的门诊慢性病药品。同时门诊慢性病逐步试行按病种谈判议价机制付费，其中，血透门诊慢性病按已约定的协议执行，即实行人均定额包干，门诊慢性病限额内部分，个人负担率不超过5%;限额外部分，个人负担率不超过15%。

医保科负责人表示，这次的调整主要为引导参保人员合理就诊，提高基金使用效率，也为推动分级诊疗创造条件

医疗保险就像一个巨大的资金池，有人不停往里投钱，有人也从里拿钱。只要资金池还有结余，投保者患病时就能减轻一定的经济压力。

2016年芜湖市社会医疗保险如何报销

社会医疗保险报销流程图

2016年芜湖市购药医保报销须知：

参保人员可持医疗保险卡在所有定点医疗机构、定点零售药店购药，其医药费用可用卡直接结算，购药时不计入社会统筹，全部由个人账户支付，如果个人帐户金用完，可以用现金支付。

门诊医保报销流程及注意事项：

报销时需携带以下资料：1.身份证或社会保障卡的原件；2.定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件；3.门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件；4.财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件；5.医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件；6.定点药店：税务商品销售统一发票及电脑打印清单原件；7.如果是代人办理则需要提供代办人身份证原件。

带齐以上资料到当地社保中心相关部门申请办理，经审核，资料齐全、符合条件的，就可以即时办理。申请人办理门诊医疗费用报销时，先扣除本社保年度内划入医疗保险个人帐户的金额，再核定应报销金额。

住院医保报销流程及注意事项：

1.入院或出院时都必须持医疗保险IC卡到各定点医疗机构医疗保险管理窗口办理出入院登记手续。住院时个人先预交医疗费押金，出院结帐后多还少补。未办理住院登记手续前发生的医疗费不纳入基本医疗保险支付范围。因急诊住院未能及时办理住院登记手续的，应在入院后次日凭急诊证明到医疗保险管理窗口补办住院手续(如遇节假日顺延)，超过时限的医疗费自负。

2.参保人员住院后统筹基金的起付线：起付线各地标准各有不同一般为上年度全市职工年平均工资的10％，在一个基本医疗保险结算年度内，多次住院的医疗费累计计算。

3.参保人员因病情需要转诊或转院的，须经三级以上定点医疗机构副主任医师或科主任诊断后提出转诊(院)意见，由所在单位填报申请表，经定点医疗机构医疗保险管理部门审核同意报市(区)社保机构批准后办理转诊(院)手续。

转院限于省特约医院，其费用先由本人垫付，其报销标准要先自负10%，再按本地规定计算可报销金额。

4.在定点医疗机构出院时，各定点医疗机构会按照相关政策计算医保报销金额和个人应该自付的金额，其报销金额由定点医疗机构和市区社会保险经办机构结算，个人应该自付的金额由定点医疗机构和参保人员本人结算。

2016年芜湖市商业医疗保险怎么报销

情形一：额外补充费用报销型保险的人群

根据社会保险优先于商业保险的原则，一般由社会医疗保险支付后，保险公司再对剩余部分医疗费进行理赔。

优保网专家称，保险公司会先根据保险条款确定可以赔付的项目(一般和社保的理赔范围一致)，再扣除社保已经赔付的额度，得到实际赔付数。

示例：假设商业险保额5000元，发生医疗总费用10000元，都在可保范围内的。商业保险的赔付率是90%，免赔额100元。那么，商保可赔付数为(10000-100)×90%=8910元。社保报销80%后，还余2000元，在8910的赔付范围内，且不超过保额，所以2000元全部由保险公司承担。

以上案例，如果商业险保额低于2000元，则保险公司的理赔以保额为限。

优保网专家提示，不论社保机构还是保险公司，都是凭发票报销，尤其是社保要求出示原件。所以，在申请报销社保时，要提醒工作人员开分隔发票，供之后商业险报销申请使用。

对于用人单位支付医疗费用的，个人投保时视同为社会保险。