宿州市居民医疗保险实策介绍

根据国家和省关于城镇居民基本医疗保险的有关文件精神，结合省政府关于实施民生工程的要求和我市城镇居民基本医疗保险工作实际，制定本办法。具体请阅读下文，健康界医保小编整理，希望能够帮到大家。

一、目标任务和指导原则

(一)目标任务

对我市未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民的基本医疗保险进行制度安排，参保率达到96%以上，基本实现应保尽保。

(二)基本原则

1.医保基金坚持以收定支，收支平衡，略有结余原则。

2.属地管理原则。筹资水平、保障标准要与经济发展水平和各方面承受能力相适应。

3.大病和门诊统筹相结合的原则。以住院费用统筹为主,兼顾门诊大病、普通门诊费用统筹和大病补充保险。

4.权利与义务相对应的原则。资金主要来源于各级财政补助和个人缴费，实行费用分担机制。

5.统筹安排的原则。做好城镇居民基本医疗保险与大病保险、城乡各类医疗保障制度的衔接。

二、覆盖范围、筹资标准和保障水平

(一)覆盖范围

城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)制度主要覆盖以下各类人群(统称城镇居民)：

1.不属于城镇职工基本医疗保险制度保障范围的城镇未从业成年居民(含城镇老年居民);

2.城镇中、小学学生，以及在城镇上学的非本地户籍子女;

3.各类高校及科研院所的全日制在读研究生、本科生、专科生和职业高中、中专、技校学生;

4.本地城镇户籍和在城镇定居的未成年人、少年儿童(含新生儿);

5.按政策规定可以参加居民医保的城镇其他人员。

(二)统筹层次

城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，在全市范围统一参保时间和范围，统一筹资标准，统一待遇水平，统一基金征收管理与使用，统一经办服务流程和统一医保信息网络。我市已实行市级风险调剂金制度，在政策“五统一”的基础上，将加快推进基金统收统支步伐。

(三)资金筹集

1.充分考虑政府补助提高、居民收入增长和待遇水平提高等因素，结合我市经济发展水平和个人缴费能力，合理确定个人缴费标准。

2.个人缴费。各类在校中小学生及18周岁以下城镇居民个人缴费20元，18周岁(含18周岁)以上城镇居民个人缴费100元，各类在校大学生个人缴费35元。有条件的用人单位对其符合参加当地居民医保的职工家属个人的缴费部分，可以给予适当资助。

3、财政补助。2014年，城镇居民基本医疗保险各级财政补助标准为320元;其中中央财政对比照西部开发政策的四个县(砀山县、萧县、灵璧县、泗县)按每人每年补助220元，省财政补助85元，县级财政配套不低于15元;中央财政对市级、埇桥区按每人每年补助180元，省级财政对市级补助70元，对埇桥区补助105元;市级财政配套不低于70元，埇桥区财政配套不低于35元。

3.特殊群体补助。各县区要根据国发〔2012〕11号文件及民政部等部门《关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见》(民发〔2012〕21号)和《宿州市城乡医疗救助实施办法》(宿民发〔2013〕25号)规定，落实好各级财政对城乡低保对象、农村五保户、享受国家抚恤补助的优抚对象(不含1-6级残疾军人)和城乡低收入家庭大病患者、低收入家庭老年人等困难居民参保所需个人缴费部分给予补助的政策。

4.拨付审核。各县区建立完善城镇居民基本医疗保险的财政补助机制，将财政补助资金纳入各级政府预算，并保证及时、足额到位。对居民医保财政补助资金要直接划入市、县、区财政专户。省财政补助资金审核结算办法按照省财政厅、人力资源和社会保障厅、卫生厅《关于调整城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗补助资金申报审核有关问题的通知》(财社〔2011〕2451号)和《转发财政部人力资源社会保障部卫生部关于调整城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗地方财政补助资金考核办法的通知》(财社〔2013〕11号)文件规定执行。

(四)参保缴费

1.参保登记。城镇居民按自愿的原则，在居住地参加所在统筹地区的城镇居民基本医疗保险。符合参保条件的城镇居民和未就学的少年儿童，在本人户口所在地(或定居地)的城镇街道、社区办理参保登记，汇总造册后，由所在社区劳动保障服务机构统一到市(区)、县的社会保险经办机构办理参保手续。城镇中、小学的在校学生，不分户籍，统一在其就读的学校办理参保登记，按学年缴费;我市高校大学生均在市本级办理参保登记，按学年缴费。

参保缴费时间。6—10月份集中办理参保登记缴费手续。

新生儿统一实行“落地”参保的办法，在办理户口登记的同时办理参保登记缴费手续，不受城镇居民参保时间限制。对出生不满三个月(含三个月)参保的新生儿，自出生之日起享受居民医保待遇;对出生三个月以上参保的新生儿，自参保缴费之日起享受居民医保待遇。

跨地区就学或办理转学的大、中、小学学生，不再参加原户籍地的居民医保或新农合。已在原户籍地参加了居民医保或新农合的，可按照国家、省、市有关规定及时办理城乡居民医保关系的转移接续。

2.费用征收。参保居民个人缴纳的医保费用由地税部门负责征收，具体按照省地税局、财政厅、原劳动保障厅、民政厅、人民银行合肥中心支行联合下发的《关于城镇居民医疗保障费征收工作的紧急通知》(皖地税〔2007〕229号)执行。

(五)待遇保障

1.明确支付范围。城镇居民基本医疗保险不建个人账户。医保基金主要用于支付参保居民符合规定的住院和门诊大病、慢性病及普通门诊医疗费用。

2.确保待遇水平。根据筹资水平提高和基金结余情况，适当提高基金支付比例和最高支付限额，确保城镇居民基本医疗保险政策范围内住院费用支付比例达到70%，其中在基层医疗卫生机构就医政策范围内住院费用支付比例达到80%。

参保城镇居民在统筹区内定点医疗机构住院，符合医保政策规定的医疗费用，统筹基金起付标准为三级医疗机构400元;二级医疗机构300元;一级及以下医疗机构200元。统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的，按照一级、基层二级(县区属公立医院)、二级、三级医疗机构，统筹基金支付比例分别为85%、80%、75%、70%;城镇居民连续参保，从第二年度起统筹基金支付比例分别提高5%。

参保居民住院及门诊特殊病的医疗费用实际报销(兜底报销)比例应不低于45%。各类在校学生(含18周岁以下城镇居民)、其他非从业城镇居民，其医保政策范围内统筹基金最高支付限额分别为20万元和15万元;对连续参保的城镇居民，从第二年度起分别提高到25万和20万元。

3.建立大病保险。根据省教育厅、劳动保障厅、财政厅等有关大学生基本医疗保险的规定，参保大学生除按学校所在统筹地区的政策规定享受医保待遇外，还享受大学生基本医疗保险省级调剂金。

4.完善门诊统筹。在重点保障住院和门诊大病医疗费用的基础上，进一步完善城镇居民医保普通门诊费用统筹办法，合理确定门诊统筹支付比例，适当提高起付标准和最高支付限额，重点支付在基层医疗机构使用的医保甲类药品(包括基本药物)和一般诊疗费，重点保障群众医疗费用负担较重的多发病、慢性病和门诊大病，并进一步扩大基金支付的门诊特殊病种。同时，要将符合条件的基层医疗卫生机构优先纳入医保定点范围，充分利用社区医疗卫生资源开展居民医保门诊统筹工作。逐步探索完善基层首诊和双向转诊制度。

5.完善激励机制。建立缴费年限与待遇水平挂钩的激励机制。城镇居民符合参加职工基本医疗保险条件并参保的，其参加城镇居民基本医疗保险的累计缴费年限，按每三年折算一年的办法，视同参加城镇职工基本医疗保险的实际缴费年限，不足三年不予折算。

6.合理控制结余。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理控制本地区居民医保基金的结余。原则上基金累计结余不超过当年筹资总额的25%，当年结余不超过当年筹资总额的15%。

三、医疗保险管理

(一)基金管理。城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户实行统一管理，单独列账，专款专用。大学生基本医疗保险统筹基金和各高校的大学生普通门诊资金和省级调剂金管理，按照财政厅、原劳动保障厅、省教育厅制定的教办〔2008〕6号等有关文件规定执行。各县区、各高校要按照社会保险基金管理的有关规定，健全完善各项基金财务制度，规范基金核算和管理，健全完善基金风险防范机制、基金运行预警机制，切实推进内控制度落实。加大监督检查力度，既要防止挤占、挪用、骗取医保基金等违法违规行为，又要充分发挥基金使用绩效。

(二)经办管理服务。城镇居民基本医疗保险管理服务工作，统一由市和各县区城镇基本医疗保险经办机构负责。

各县区要进一步健全完善经办规程，简便参保、缴费、就医、报销工作程序。加强社区社会保障服务平台建设，充分发挥城镇社区服务组织的作用。进一步完善省内异地就医信息系统和软硬件的改造升级，完善医保信息管理系统，以信息化促进医疗保险管理科学化、规范化。

根据医疗保险事业发展的需要，进一步加强医保经办机构能力建设。按照医疗保险经办服务人群的范围、数量和实际工作量的增加，通过购买基层公益性岗位等措施，充实和加强经办队伍。同级财政部门要按照规定做好相关经费保障工作。

(三)医疗服务管理。城镇居民基本医疗保险医疗服务管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。加强和完善医疗保险服务协议管理，明确医保经办机构和定点医疗机构各自的权利和义务，完善定点机构准入和退出的动态管理机制。

(四)付费方式改革。积极探索医疗保险付费方式的改革，结合本地实际，进一步健全基金预算制度，全面落实医疗保险付费总额控制，积极推行和完善按病种付费、按人头付费等多种医保付费方式。通过支付方式改革，切实减少基金支出风险和减轻参保患者医疗费用负担。

四、工作要求

(一)加强组织领导。各县区要继续强化对实施城镇居民基本医疗保险这项“民生工程”重要性的认识，切实增强工作的大局观和责任感，加强组织领导，强化部门配合，做好督查指导，抓好贯彻落实，精心组织实施。

(二)强化基础工作。进一步做好城镇居民基本医疗保险基础工作，明确专人负责，按要求做好月度报送工作，加强信息上报工作，进一步畅通省市、县(区)间的情况和信息交流渠道。明确从2014年起，各县区在实施有关医疗保险过程中遇有重大事项，应及时上报市局备案。

(三)做好舆论宣传。坚持正确的舆论导向，继续强化居民医保民生工程宣传，在充分利用广播、电视、报纸、网站、横幅标语等宣传的同时，要充分发挥街道社区、学校、医疗机构、经办机构等宣传主阵地的作用，全面宣传城镇居民基本医疗保险政策内容、参保和就医结算程序、典型案例及实施成效等，增强宣传的针对性，提高宣传的有效性，积极引导广大居民参保继保，进一步提高城镇居民医保知晓度和满意度。