DRG的实施由四大关键机制护航

2020
08/21

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金豆数据
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从DRG实施全流程反观DRG改革人应建立的四大机制。

实施DRG是一项系统化的工程,其系统性不仅体现在需要配备多领域复合型人才,还体现在要建立一个动态调整的分组、付费、考核监管机制。本篇小编就带大家具体来看做DRG需要建立哪4个协同机制。

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做DRG,需要地区政府、医保、医疗机构、百姓都有较强的改革意愿,需要一个强有力的领导小组协调各方力量保障DRG工作的推进节奏

DRG实施流程复杂(点击查看《推进DRG是一项管理体制的改革,一文带你了解DRG实施全步骤》),包括数据采集、编码标准化、数据质控、分组、权重、费率测算、监管考核等步骤,其中每一个步骤都需要专业的专家团队指导把关和评估。93641597804455902

基于以上特质,建立以下几个制度化的协同机制必不可少:

一、制度化的工作协同机制

该部分与上篇我们讲到的院内建立的协同工作机制结构大致相同,但组成人员不同。(点击查看《医院看过来丨院内各科室如何打好DRG协同战?》)

01建立综合管理指导协调工作组                                        

该工作组主要负责协调地区各部门合力推进DRG建设工作,一般要建立由市长任组长,主管副市长为副组长,主管副秘书长、市医保、卫健、财政、审计、人社、大数据局等部门主要负责人为成员的医保支付方式改革领导小组,并负责支付方式改革工作的领导和协调工作,研究解决工作中的问题。

02工作组分工明确,建立工作例会制度                                  

建立医保支付方式改革小组后,需明确分工,专人负责专事。每周进行工作例会,会上进行各自工作进度汇报和工作难点阐述,向总负责人协调资源解决问题。

03建立编码标准工作组                                                 

主要负责地区编码的统一和维护,负责地区编码和国家编码的对接和维护工作。这类工作组成员可以由区域病案专家和各医疗机构病案科编码员构成。

04建立病案质控工作组                                   

主要负责病案数据的质量审核和质控工作,在实际运行阶段,针对病案常见问题进行分析汇总,形成新的规则用于病案系统的规则中,采用人工审核和智能审核双重手段不断优化病案质量。

05付费方案工作组                                       

由于DRG付费并不是适用于所有住院病例的,因此需要对DRG付费方式下特殊病例情况进行付费方式的研究,并结合当地医保付费相关政策拟定包含特殊病例在内的DRG结算细则。

06信息协调工作组                                       

在我们专栏二中(点击查看《做DRG,医保人需要做哪些准备工作呢?》)提到做DRG需要信息基础牢固,,整个建设过程涉及到DRG分组系统、医保结算系统、医院HIS系统、电子病历系统等多个系统的业务数据流交互和传输,需要信息协调工作组从全局上来制定各种接口方案、改造方案,并提供相关培训。

07结算流程工作组                                       

DRG付费后,需要充分考虑医保和医院的业务流程,制定详细的结算流程。对病案上传时间、审核时间、结算时间等均做出详细的规定。

08分析评价专项工作组                                   

该工作组主要由医保、临床、信息、统计分析、财务核算等专家组成,确保DRG付费的科学性和合理性。在实施过程中,负责DRG分组应用和论证分析工作,在实际运行中负责医疗服务绩效评价和质量监测工作、区域DRG工作简报和年度评价报告工作。

二、可持续的分组维护机制

由于DRG分组本身需要随着疾病发展变化持续动态更新和不断优化,才能真实反映临床实际和资源消耗情况,因而需要定期对DRG细分组进行维护更新,做及时的细分组调整工作。

明确细分组如何调整后,还需要通过组内差异和组间差异,对调整后的分组进行分组效能的评价,确保调整后的分组使得区域入组率达到相应标准。

此外,在做细分组时,还需要考虑医保管理、政策需要等因素,针对临床特殊性、结合年龄、住院天数或其他因素对个别细分进一步处理。例如,阑尾切除术,有合并症并发症这个细分组,根据推广创新手术应用的政策需要,根据是否使用腔镜手术将该细分组进一步细分,提高使用腔镜手术细分组的权重。

三、可量化的付费测算机制

DRG付费是否科学精准是评估DRG付费改革效果的重要指标之一,可量化的付费测算机制能保证动态测算的快速响应和精准计算。

构建一套线上质控系统,从数据采集、病案校正、病历分组、费用校正中各环节的数据质控工作自动线上完成,减少人工审核的工作量。

构建一套线上权重测算系统,通过各病组的成本分析,与实际发生费用对比校正,为修正权重做数据支撑。

构建一套线上费率测算系统,通过导入历史年度医保基金总额、历史住院人次,人工设定自然增长率,根据不同维度(二三级医院、职工医保、城乡居民医保等)进行线上测算,最后根据测算结果进行模拟结算,对该费率下的测算结果与实际付费情况对比,评估此次测算的科学性,并以此为依据决定是否需要再次调整。

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四、中立化的监管考核机制

实施DRG后,改革效果怎么样,不仅要通过医保控费是否得到遏制来评价,还要通过病案质量、医疗能力、医疗行为、医疗质量、医疗效率、费用控制等多个维度去评价。

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《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》中提到,医保应用 DRG 付费所期望达到的目标是实现医-保-患三方共赢。通过 DRG 付费,医保基金不超支,使用效率更加高效,对医疗机构和医保患者的管理更加精准;医院方面诊疗行为更加规范,医疗支出得到合理补偿,医疗技术得到充分发展;患者方面享受高质量的医疗服务,减轻疾病经济负担,同时结算方式也更加便捷。

DRG作为医保用于资源调控的手段,应以满足改革目标为导向。将改革目标导向细化为各类考核指标,并用于对DRG改革效果的长期评估,这是非常必要的。

最后,实施DRG后,医保与医疗机构的支付逻辑发生了变化,对医疗行为也会产生不同的影响。例如,在项目付费下,医疗行为主要以过度医疗为主,而在DRG下,病组定价是一定的,医疗行为主要以医疗不足为主。在该背景下,我们也要制定不同于以往的医疗行为规范,防止医疗行为不足现象的产生。

以上就是本期文章的全部内容啦。

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关键词:
DRG,医保,医疗

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