推进DRG是一项管理体制的改革,一文带你了解DRG实施全步骤

2020
07/31

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金豆数据
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我们顺着DRG建设的步骤来具体说说实施DRG到底要做哪些工作。

前言

开展DRG只是为了控费吗?你们地区有条件开展DRG吗?如果要开展DRG,不同角色需要做哪些准备工作呢?做DRG又可以分为哪些步骤进行呢?今天,小编就用通俗易懂的语言带大家了解DRG建设全过程。

DRG 是一种病例组合分类方案,根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素,将患者分入若干诊断组进行管理的体系。医保局依据患者所患病种、病情的严重程度、住院时间等因素将参保病患归入相应病组,医保所支付给医院的费用随即确定。

我们有幸能够聆听到国内顶尖学者和一把手领导的心得与体会。我们概括出了三点重要的感悟:

第一,DRG不仅仅是控费工具。DRG本质上是医疗管理工具,根本目的是达到医-保-患三方平衡。为了持续发展,必须做到“质”和“价”双控。医保局的成立改变了我国历史上医疗体系多头管理的局面,医保局利用支付权这个经济杠杆,以DRG为管理抓手,首次将管理的触角深入到了医疗行为本身。这就需要建立一套以DRG分组为核心,医疗质量监管平台、医保智能审核强强联手的解决方案。

第二,推行DRG不是一蹴而就的。它是一个动态调整与监测的过程。《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》就要求,各试点城市及所在省份按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路,确保完成各阶段的工作任务,确保2020年模拟运行,2021年启动实际付费。随着地区对DRG了解的加深和有效医疗数据的积累,信息系统服务商不仅需要通过出具关键数据的分析报告供管理者决策使用,还需要服务商将管理者的管理思想无缝转变内化为系统或数据分析服务,不断对产品更新换代以服务管理者的需要。金豆公司既能够在短时间内部署,更能够持续服务。

第三、推进DRG是一项管理体制的改革。DRG的改革是一项涉及多个部门的综合改革工程。DRG建设也不仅仅是购置一套分组器这么简单,更需要有专业服务能力强的公司去长期建设和维护。

DRG建设由多个步骤组成(如下图所示),医保局需要多种的服务,包括咨询服务、面向多种角色的培训服务、基础工具的维护服务等等,单纯的信息化公司是无法支撑完成的。

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接下来,我们顺着DRG建设的步骤来具体说说DRG到底要几步走。

采集分组所需要的数据

DRG分组的数据来源是住院病案首页,需要使用到的字段包括主要诊断、次要诊断、主要操作、次要操作、年龄、住院天数等。医保局既要采集历史三年的数据,也要采集实时上传的病案首页数据。

历史三年的数据:进行DRG组细分组、权重、费率等测算工作的基础数据库。

实时上传的病案首页数据:DRG实际运行后,医疗机构需要在一定时间内(一般是7天内)上传病案首页信息并进行实时分组,便于医保局的月度结算工作的开展。

在这个过程当中,存在两个重点和难点。

一是编码统一化。不同地区、不同医院、甚至是同一个医院都存在多种编码的情况,这对实现DRG分组的数据统一造成了极大的困难。

二是数据质控。在实行DRG之前,病案首页不与医院的“钱袋子”挂钩,医院对首页质量重要性认识不足、重视不够,导致我国各级医院的病案首页填报质量完整性、规范性和标准性都亟待提高。

想要知道金豆怎样帮助医保局和医疗机构攻克这两个难关吗?一定不要错过我们后续的内容哦。

进行分组、权重和费率的测算

这个环节术语繁多、门槛较高。但是没有关系,豆博士把DRG拆开了、揉碎了,再讲给你听。

根据《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》,CHS-DRG按照“DRG 分组采用病例组合(Case-mix)思想,疾病类型不同,应该通过诊断区分开;同类病例但治疗方式不同,亦应通过操作区分开;同类病例同类治疗方式,但病例个体特征不同,还应该通过年龄、并发症与合并症、出生体重等因素区分开,最终形成 DRG 组。”也就是咱们经常说到的分了三层,第一层是基于26个疾病诊断大类(MDC)分组,第二层基于治疗方式不同分为376个基本组(ADRG),第三层国家规范仍未统一,需要各地根据当地实际情况进行细分组(一般可细分600-1000组不等)。(如下图所示)

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用拿到的历史数据分完组后,要进行分组效能的评价,也就是验证分组是否科学,组内差异是否足够小,一般通过入组率、变异系数等指标进行评价,评价结果将直接用于对细分组的修正。

分组结束后,就要计算每个DRG组的相对权重。它是对每一个DRG组依据其资源消耗程度所给予的权值,反映该DRG组的资源消耗相对于其它疾病的程度,例如某阑尾炎细分组权重可能为1.2,某冠心病细分组权重则为3.8。当然,计算各DRG组权重也不能完全按照历史医疗费用来计算,还要考虑去除特殊数据点、剔除不合理费用、采用作业成本法校正等方法,对初步权重结果进行调整。

此外,在调整权重时,还要考虑医保政策导向,例如提高医保当前重点保障的重大疾病和急危重症的权重,同时相对降低技术难度较低疾病的权重,以体现基本医保重点保障、合理分流等政策目标。

每个DRG组的权重调整完毕后,就要进行该区域费率的计算了(可以简单理解为每个权重的单价)。它是通过年度医保基金推算出医保病人年度住院总费用,再根据历史数据测算各类试点医院预计 DRG 出院病人数和总权重,再以总权重为系数将年度病人总费用分配到每一权重上,即计算出各类医院的费率。

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那么每个DRG组的定额就是该组权重与费率的乘积。

如何与医疗机构进行结算并监管考核是DRG中的重要一环

由于目前DRG只用于DRG付费,即医保基金与医疗机构的结算,DRG组定额包含了包括目录外费用、起付线等在内的医疗总费用,因此要通过结算细则去规定医保机构如何与医疗机构进行结算,对于特殊病例也需要另行规定结算方法。

一份病例要支付的费用需要由病案首页中的诊断和操作去决定,这要求医疗机构及时并真实地完成病案首页的填写并上传,这对时效性和支付的准确性上有较高要求,因而医保机构也需要制定相应的病案考核办法来规范医疗机构的病案填写行为。

在DRG付费方式下,可能存在医疗机构选择轻病人住院、推诿重病人、升级诊断和服务不足等现象,这就需要医保机构制定配套的监管考核办法或者审核系统去规范DRG下存在的医疗违规行为的发生。通过组织管理和制度建设、病案质量、医疗服务能力、医疗行为、医疗质量、资源使用效率、费用控制等方面综合监管医疗机构。此外,还要进行阶段性改革效果的评估工作,以优化DRG建设实施成果。

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关键词:
DRG,医保局,体制

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