CHS-DRG来了,医院科室如何紧密合作,推进DRG工作?

2020
08/14

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金豆数据
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DRG时代,医院的具体应对方法是什么呢?

金豆数据出品|2019年,国家医保局明确要求,各DRG试点城市及所在省份按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路,确保2020年模拟运行,2021年启动实际付费,留给试点医院的时间已经所剩无几。此外,不少非试点医院也意识到DRG对于医疗资源利用标准化和激励医院加强医疗质量管理的积极作用,都开始主动部署应用DRG。面对势不可挡的DRG,院内各科室要如何打好DRG协同战?如何组建院内工作小组呢?我们今天就来看看这个问题。

一、DRG时代医院管理的变化

DRG付费,通俗来说,就是将相关疾病划分为一个组,进行打包付费,不再像以前那样一项项付费。比如看肺炎,根据症状轻重程度分为几级。以往验血、拍片都是一项项收费,DRG付费就是实行按病和症状级别结算,肺炎这个诊断相关的各种症状所需要的检查化验,全部按肺炎以及相应的症状级别,打包付费,不再单独一项项收费。

那么在DRG时代下,对医院来说主要产生了哪些影响和变化呢?

第一,DRG时代下对医院带来的一大变化是盈利方式的改变。于医院来说,其盈利方式由原先的按项目付费的加法(依赖于收治病人数量,实施的疾病诊疗项目数量来获利),转变为按照DRG标准的医保支付减法(减去药品、耗材、设备、人力等支出之后的结余来获利)。如此,医院的运营状况将依赖于精细化管理。管理做得好,结余就多,管理不善,则出现亏损,甚至惨遭淘汰。

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举个例子来说,比如某个城市阑尾炎手术DRG体系下医保支付6000元,在大多数医院是盈利的,在B医院是亏损的,B医院就要考虑自己的管理是否有问题。如果大多数医院都亏损,就要对该病组的付费标准进行调整。

第二,DRG时代下医保结算方式由原先的按项目付费的直接结算,转变为病案填写上报后的间接结算。医院获得统筹金的多少取决于病案首页填写的准确程度,如果病案首页填写不准确或者信息缺失,直接影响后续的医疗支付。

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举例来说,一个病例为脂肪瘤切除和膝关节单踝置换术,在按项目付费情况下,主操作选择哪个,对该病例的结算都不会产生影响,但是在DRG付费模式下,选择脂肪瘤切除作为主要操作和选择膝关节单踝置换术作为主要操作,DRG组定额费用差异高达10倍。

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这些变化都决定了医院的发展将从以前的规模式扩张转变为以成本控制为核心的发展临床路径、提高治疗效率的内涵式发展。

二、DRG时代各科室如何变成紧密型共同体

DRG将医院各职能部门串联起来,形成了闭环下的紧密型共同体,共同服务医院,保证医院的可持续发展。

DRG分组所需数据主要来源于病案首页,病案首页的信息是经医务人员从整份病案中提取的核心医疗信息,是病案内容的摘要,也是DRG分组的重要数据来源。

我们就从病案首页的产生、纳入DRG结算的病案结算流程具体来说说每个科室在DRG付费下具体承担着什么职责。

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备注:实践中,以下科室职能有可能合并,也有可能拆分地更细,但是涵盖的内容基本一致。

1. 临床科

首先,一位患者入院,临床医生针对病人的病情和治疗情况在病案首页上填写主要诊断、其他诊断(并发症、合并症和伴随症)、手术及操作等信息。在DRG应用体系中,主要诊断、手术/操作、其他诊断影响DRG的分组和权重,直接与医院的“钱袋子”挂钩。在这个环节中医生不仅要做到不漏填、不错填,还要做到填写仔细、规范,这是病案首页填写的第一步。

2. 病案科

医生完成病案首页的填写后,病案首页流转到病案科。病案科的编码员要将医生的临床诊断和操作信息转化为分组器可以识别的“计算机语言”,也就是ICD编码。在未开展DRG之前,医院病案科不直接与“钱袋子”挂钩,长期以来被看做边缘科室,医院不重视科室的人才培养,导致编码质量差,这是一个历史遗留问题。DRG开展后,编码员作为病案首页填写的重要环节,其重要性不言而喻,医院要加强对病案科的人才投入,特别是对编码学习培训的投入。

3. 质控科

编码员编码结束后,病案流转到质控科,质控科主要负责对病案质量进行把关。通过临床知识和病案管理经验,建立院内的病案质量管理制度,不断总结病案质控规则,通过信息化手段将质控规则内置到系统中,达到系统审核+人工审核的多重审核流程。

此外,牵头开展病案首页质量监督培训工作也是其主要职能之一。通过定期反馈病案首页错误情况,分类汇总找到错误原因,就问题针对性地进行培训和考核,可以确保质控工作的顺利推进。

4.信息科

在这三个步骤中,信息科也占据了非常重要的作用。由于医院信息系统众多,例如HIS系统、电子病历系统、财务系统等,每一个环节的流转都要求数据既要传的全,还要传得快,保证病案在进行数据采集、分组、费用结算流程的准确无误。信息科要尤其注重医院内部各个系统之间数据的互通性,以及后期信息平台的扩展性和可维护性,避免由于信息化厂商改造接口的漫天要价等商务原因,影响医院整体DRG进度的推进。

医院要在医保局的要求下,将病案在规定时间内传输到医保局进行分组和结算,并将反馈信息返回给医保处。

5.医保办、医务科

医保处作为医院与医保局沟通的主要科室,医务科作为具体实施全院医疗工作的部门,要建立与医保局的常态化沟通申诉机制,领导各个科室做好配合,建立院内的DRG付费改革工作小组和院内绩效考核机制。

在实际付费前,充分了解医院各病组的成本情况,并就DRG组的权重与医保局沟通谈判。在实际付费中,通过分析对比医保局反馈的DRG分组信息,与医院实际成本做对比,分析院内DRG组的盈亏情况,便于内部优化调整。总体做到内部问题及时整改,外部问题及时沟通。

三、组建院内协同化的DRG付费工作领导小组

既然DRG的部署应用涉及到多个科室,那么如何建立院内协同化的DRG付费工作领导小组就显得尤为重要。我们从一张图来看医院应该如何建立工作小组。

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1.综合管理指导协调工作组

协调医院各部门工作,负责整体推进,制定例如DRG绩效考核机制等院内配套制度,解决工作推进中的问题。

一般由院长任组长,副院长、院长助理任副组长,组员由医保办主任、医务科科长、质控科科长、信息科科长、财务科科长、病案室主任组成。

2.编码标准工作组

负责地区标准编码建立和维护、地区编码和国家编码对接和维护。

一般由病案室主任任组长,病案室、信息科成员组成组员。

3.病案质控工作组

负责定期开展院内病案审核及质控工作,总结病案质量存在的问题,形成编码规则。

一般由医务科科长任组长,病案科、医务科成员组成组员。

4.付费方案工作组

负责根据医保付费的相关政策,充分考虑DRG结算的各种特殊情况,制定院内DRG管理方案。

一般由副院长任组长,医保办主任、财务科科长、医务科科长组成组员。

5.信息协调工作组

负责整体协调推动DRG建设过程中涉及到的医保结算系统、医院HIS系统、电子病历系统、院内收费系统,深入了解信息化的过程。

一般由院长助理任组长,信息科科长、科员组成组员。

6.结算流程工作组

在DRG付费后,根据医保和医院的业务流程,制定本院详细的结算流程,包括病案上传时间、审核时间、结算时间等。

一般由医保办主任任组长,医保办科员、财务科科员组成组员。

7.分析评价专项工作组

主要负责DRG分组应用和论证分析,对医疗服务绩效评价和质量进行监测,根据院内DRG运行情况形成DRG工作简报和年度评价报告。

一般由质控科科长任组长,病案室、医保办、质控科组成组员。

结语

DRG改革对区域、对医院来说都是一项系统性的改革工程。首先需要大家从思想上认识DRG如何能帮助医院提升精细化管理水平,跳出自身所在岗位的角色,在宏观层面上去认识并理解DRG。只有在不断学习的基础上,才能利用自身优势帮助医院做好DRG,实现诊疗成本的控制,做好院内重点专科的建设,提高院内医疗服务质量。

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关键词:
医保局,医务科,质控科

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