做DRG,医保人需要做哪些准备工作呢?

2020
08/19

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上篇我们梳理了下做DRG的几个步骤,今天我们聚焦于一个问题:区域决定做DRG了,医保人需要做哪些准备工作呢?

在做DRG前,医保部门一般要先确定试点范围,包括确定试点医院、试点覆盖的医保人群。那么在确定试点范围、编制实施方案前,我们还需要通过一些实施条件来判断怎么去选择试点对象。

《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》中提到,实施CHS-DRG的基本条件包括信息系统、人员管理及病案质量等多方面软硬件基础条件。我们就从这三个方面分别来自查是否满足条件。

一、信息系统基础是否牢固?

国家医疗保障局于2018年5月正式挂牌成立,将原先归属于人社部管辖的城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险和归属于卫计委管辖的新型农村合作医疗保险全部纳入医保局的管辖范围,形成了“三保合一”的局面,结束了我国多个医疗保险多头管理的局面。27021597827014979

由于这些历史原因,导致分属于不同部门管理的医疗保险信息系统仍分散于人社、卫计等多个部门中,各类保险经办系统厂商又不尽相同,这对实施DRG的数据采集、医保结算系统的集成会造成一定阻力。

因而,在实施DRG前需要先明确DRG实施的业务范围,是只用于职工医疗保险,还是城镇职工和城乡居民医疗保险两者兼具。确定实施的业务范围后,要审视各个系统的信息化服务能力,包括数据、流程的完整性,还要求医保体系建立自己的信息化业务人员或者外聘服务能力强的信息化公司。

国家医保局于2019年6月发布15套国家医疗保障信息业务编码标准,2020年发布了医疗保障基金结算清单填写规范,这要求各地医保局要构建一套体系内部的数据中心,为提升医保业务运行质量和决策管理水平打下坚实的数据基础。

最后,医保端的信息系统扩展性要强,可根据需求开放多个数据接口,满足DRG实施后期扩大试点范围等需求。

二、人员管理配备是否齐全?

上面提到了对于医保系统而言,要有专业的内部信息系统团队,此外还需要有这几类人员。

一类是对DRG业务和医保经办业务都较为熟悉的业务人员,他们需要根据医保政策需求制定DRG结算/实施规则,对特殊病例(例如未入组病例、费用极高病例、费用极低病例)进行界定并给出相应的结算规则,组织专家委员会与医疗机构等多方利益团体就DRG组权重进行谈判。

一类是对临床医学熟悉的业务人员,他们可在日常稽核工作中通过医疗服务项目判断诊断和操作填写的真实性,识别医疗行为是否规范,是否有分解入院、低码高编等行为的发生,并要对其进行取证和处罚。

一类是管理能力较强的管理人员,实施DRG是一件系统工程,首先需要得到包括市政府、财政部、卫健委等多方部门的支持。其次,需要组建一支融合编码、病案、统计、临床等专业人才智囊团,帮助区域做DRG做相应培训和效果评估。

三、病案质量是否达标?

由于分组数据来源于病案首页,病案首页的填写先由临床医生经手,再由编码员将其转化为DRG分组器可以识别的统一的编码语言。因而,在这个过程中医保局要识别这几个指标。46241597827079191

第一,考虑试点医院信息化水平是否足够支撑病案首页数据的上传的准确性和及时性。在某些试点地区,二级以下医院信息化发展较慢,无法支撑实时数据的上传,历史数据完整性较差,漏填、错填的现象十分普遍,整体数据质量差。

第二,考虑地区病案质量整体情况,医保局要选择有较强病案编码人员队伍及健全的病案管理制度的医疗机构。试点医疗机构要能提供分组需要的近三年完整、规范、标准化的医疗相关数据。

第三,区域疾病诊断/操作编码标准的统一。在选择试点医院时要考虑其内部编码是否已经统一,或者区域内的所有试点医院都可以将院内的编码映射到国家医保版本编码中用于分组。

以上用于实施DRG的三点要求:信息系统基础、人员管理配备、病案质量要求,你们区域都满足吗?不满足的话可要抓紧学习培训,进行团队管理和人才建设啦!

以上就是本期文章的全部内容啦,我们会继续更新最新所有关于DRG的知识。

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关键词:
试点医院,医疗保险,医保人

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