云南省2016年医保异地就医即时结算政策解读

截至目前，我省已实现与西南地区的重庆、四川、贵州，泛珠区域的广西、海南、广州异地就医即时结算。近日，云南省人力资源和社会保障厅相关负责同志就我省实施异地就医的范围、待遇、办理流程及相关事宜进行了解答。

（一）结算地区

本阶段的跨省异地就医即时结算，我省将与西南地区的重庆、四川、贵州，泛珠区域的广西、海南、广州等省（区、市）开展合作，实现系统互联互通，费用即时结算。

（二）实施步骤

1.目前，我省与重庆市、广州市异地就医联网即时结算工作已扩大到全省16个州市。

2.我省与西南地区、泛珠区域的异地就医联网即时结算工作，将按照“分步实施”的步骤推进。2015年年内，实现昆明地区城镇职工参保人员到四川、海南、广西、贵州四省异地就医即时结算的互联互通。

3、2016年内，上述省市的互联互通将逐步扩大到全省16个州市。

（三）异地就医的范围

根据《合作协议》，此次启动跨省异地就医即时结算范围为：

1.我省参保人在西南地区、泛珠区域等省（区、市）定点医疗机构发生的住院医疗费用即时结算。

2.西南地区、泛珠区域的参保人在云南省定点医疗机构发生的住院费用即时结算。

（四）异地就医的办理

我省参加城镇职工基本医疗保险的下列人员可以办理西南地区、泛珠区域跨省异地就医：第一，退休后在西南地区、泛珠区域安置的参保人；第二，在职长期驻西南地区、泛珠区域工作的参保人；第三，符合转西南地区、泛珠区域异地住院条件的参保人；第四，其他符合办理到西南地区、泛珠区域异地就医的参保人员，由参保地医疗保险经办机构根据现行政策视参保人具体情况确定。

（五）异地就医的待遇

我省参保人员到西南地区、泛珠区域异地就医住院结算时，按“目录互认、参保地待遇、就医地管理”的模式，即：按就医地（即西南地区、泛珠区域）医疗保险政策执行基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围及其支付标准；按参保地政策执行起付标准、最高支付限额、报销比例等其它医疗保险待遇。

西南地区、泛珠区域的参保人员到云南省异地就医住院结算时，按云南省医疗保险政策执行基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围及其支付标准；按西南地区、泛珠区域参保地政策执行起付标准、最高支付限额、报销比例等其它医疗保险待遇。

（六）异地就医流程及相关事项

1.省内参保人员跨省异地就医

（1）办理登记备案手续

符合跨省异地就医即时结算办理条件的参保人员需要跨省异地就医，须到参保地医保经办机构办理备案手续，登记备案信息即作为享受跨省异地就医即时结算待遇的基础信息。

（2）持卡（证）就医住院

云南省参保人在西南地区的重庆、四川、贵州可以持本人加载金融功能的社会保障卡和身份证，在就医地的定点医疗机构住院即时结算，享受医疗保险待遇。

云南省参保人员在泛珠区域的广西、海南、广州可持《云南省城乡基本医疗保险跨省异地就医卡》。在就医地的定点医疗机构住院即时结算，享受医疗保险待遇。

（3）未办理备案手续

参保人员如没有办理备案手续，在就医地定点医疗机构发生异地门诊抢救并住院治疗的，本人或亲属在5个工作日内向参保地医保经办机构办理异地备案手续，可进行即时结算。如果没有在时限内办理备案手续的，不能享受即时结算，只能全额垫付医疗费用后，回参保地按参保地规定办理。

（4）住院医疗费用结算

参保人员的住院医疗费，属于医疗保险统筹基金支付的，由就医地医疗保险经办机构与定点医疗机构即时结算；属于个人支付的医疗费用，由参保人员负责结清。

2.省外参保人员至云南就医

西南地区、泛珠区域的参保人员在云南省异地持卡（证）就医，须在参保地按规定办理登记备案手续，再前往我省已开通跨省异地就医即时结算的定点医疗机构持卡（证）住院，医疗保险即时结算。

（七）跨省异地就医即时结算定点医疗机构范围

1.西南地区开通医疗机构情况

重庆市开通10家定点医疗机构，贵州省开通8家定点医疗机构，为我省参保人异地就医即时结算，具体名单见附表。

四川省待系统测试完后，再予以向社会公布定点医疗机构情况。

2.泛珠区域开通医疗机构情况

广西壮族自治区开通11家定点医疗机构，海南省开通36家定点医疗机构，广州市开通65家定点医疗机构，泛珠区域共提供112家定点医疗机构为我省参保人异地就医即时结算，具体名单见附表。

3.云南省开通医疗机构情况

云南省暂时开通8家定点医疗机构，提供西南地区及泛珠区域参保人在我省异地就医即时结算，今后视参保人需求逐步扩大就医定点医疗机构范围。具体名单见附表。