2016年西藏医保整合及医保并轨方案实施细则

西藏医保局相关负责人介绍，“按人头付费”是指一个社区医疗服务机构承担该社区签约参保人员的医疗服务，社保经办机构要按人头一次性支付社区医疗机构一定的基金；按病种付费就是专家通过临床对某一个病种从检查到治疗大概需要花费多少钱估算，确定一个“标准套餐”，如果参保人员患了此种病，就以定额“标准套餐”付费方式结算医保费用；总额控制是通过对定点医疗机构改革前历年的费用数据进行测算，了解不同医疗机构参保人员就医分布以及费用支出水平。在此基础上，根据医保基金总体支付能力和现行医保支付政策，确定医保基础付费标准。 

据悉，目前西藏军区总医院和西藏自治区第二人民医院正在试点医疗费总额控制的方式进行结算。这两家是城镇职工基本医疗保险定点机构。其他各地市也在探索以总额控制方式为主的适合本地市的基本医疗保险付费方式改革试点工作。 

2011年人社部先后下发的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》提出推进付费方式改革的任务目标是：结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。2012年底，人社部、财政部等多部门下发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，要求用两年左右时间在所有统筹地区范围内开展总额控制工作，医保控费在全国范围内实施。 

据了解，制度并轨后，不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民等，均可参加居民基本医疗保险，统筹地区内实行统一的城乡居民医保政策，实现统一的管理部门、筹资标准和信息系统。 

新农合基金和城镇居民医保基金统一为城乡居民医保基金。 

从执行上看，在实现城乡居民医保并轨的地区，绝大部分是由人力资源和社会保障部门管理和经办，但也有并轨到新农合系统的地区，如安徽省界首市、宁国市。 

根据人社部的最新统计，目前我国三项基本医保制度(城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合)覆盖人数已经超过13亿人。 

随着全民医保体系基本形成，整合城乡居民医疗保险体制也被确定为既定方向。2013年3月召开的第十二届全国人民代表大会第一次会议审议通过的国务院机构改革和职能转变方案曾提出，职工医保、城镇居民医保、新农合的职责要整合为由一个部门承担，并明确整合工作要在当年的6月底前完成。 

专家认为，城乡医保并轨完成后，不仅两者在定点医院范围、用药药品目录、诊疗项目目录和服务设施目录等方面可以实现资源共享，对参保人而言，门诊病种有望增多，结算也将快捷省事。 

两年多来，各界对于医保城乡一体化的呼声十分强烈。不过从全国范围来看，医保制度并轨任务进展缓慢，人社部经办城镇居民基本医疗保险、卫计委经办新农合导致的医保管理体制分割的局面未有明显改观，且在城镇化过程中出现了一系列待遇失衡和制度衔接上的问题，重复参保、待遇重复享受、多头报销等现象依然存在。 

“当前基本医疗保障制度间既有交叉又有断裂，管理部门的分散也带来了财政的重复投入和管理上的相互掣肘，存在着重复建设、信息不兼容的问题，管理层面也存在协调上的困难。”中央财经大学社会保障系主任褚福灵对《经济参考报》记者表示，随着我国城乡一体化的快速发展，整合城乡基本医疗保险制度的管理势在必行。 

对此，国家卫生计生委副主任马晓伟年初曾透露，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合的“三保合一”暂且做不到，但城市居民和新农合可以做到“两保”先合，政策制度争取今年合并。 

全国人大财政经济委员会此前针对人社部关于落实全国人大常委会对统筹推进城乡社会保障体系建设工作情况报告的审议意见报告也提出，要在2015年11月前完成研究制订整合城乡居民基本医疗保险管理体制改革和试点实施意见的工作。 

业内人士建议，应协调各部门工作，完成两制度从职能、机构、编制、人员、基金、资产等各方面的整体合并。同时，应统一制定政策法规，衔接好运行机制。同时进一步细分政策标杆和政策标准，如在打破城乡身份的同时，按不同收入水平分类的方法制定有区别的医保待遇政策；根据不同的医保支付方式，确定个人费用分担比例的标准，减少“一刀切”的普惠政策带来的福利刚性弊端，增加政策的针对性和差异性。 

中国医疗保险研究会秘书长熊先军表示，“改革医保支付制度的核心是，将医药政府定价改为由医药服务提供者与医药服务费用支付者构成的新型医药市场的市场定价。具体到药品医保支付价，其实质就是适用于按项目付费的医保药品支付标准，也就是纳入医保基金支付范围的药品零售市场价，而这个价格即医保基金要全部支付的价格。” 

2007年10月，以西藏自治区出台的《城镇居民基本医疗保险制度》为标志，西藏自治区医疗保险覆盖率已达100%，率先在全国实现医疗保险全民覆盖。 

2014年，西藏整体推进城乡居民大病保险改革，完善医疗保险关系转移接续政策和异地就医结算机制。西藏已将农牧区医疗政策补助标准由以前的340元提高到380元，其中的40元资金全部纳入大病统筹基金。将儿童白血病、先心病和终末期肾病(尿毒症）等22种重大疾病和恶性肿瘤的化疗、慢性肾功能衰竭的透析治疗等20种特殊门诊病种纳入重大疾病保障目录。