南通市职工医疗保险办法

《南通市职工医疗保险办法》已于2015年9月1日市十四届人民政府第53次常务会议审议通过，自2016年1月1日起施行。

问：缴费基数是如何确定的？

答：1.职工个人的缴费基数为本人上一年度的月平均工资收入。工资收入是指用人单位直接支付给职工本人的劳动报酬，包括工资、奖金、津贴、补贴和其他工资性收入等。

2.用人单位缴费基数为本单位全部职工上年度月工资总额。工资总额是用人单位直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额。

3.灵活就业人员以人力资源和社会保障部门公布的缴费基数为本人的缴费基数。

（需要说明的是，职工本人上一年度月工资收入高于市区上年度在岗职工月平均工资300%的部分，不计入缴费基数；低于市区上年度在岗职工月平均工资60%的，以市区上年度在岗职工月平均工资的60%为缴费基数。）

问：缴费标准是多少？

答：缴费标准分为用人单位和职工个人分别为：

灵活就业人员、无雇工的个体工商户的医疗保险费，需在参保年度的上一年12月25日前一次性缴纳。年中参保的，在参保时一次性缴足当年应缴纳的全部费用。

灵活就业人员被单位录用的，可退还单位缴费之月起至年底预缴的医疗保险费。

问：个人医疗账户资金是按什么标准预划的？

按照市区职工医保实施办法的规定，个人医疗账户预划标准如下表所示：

问：缴费年限具体有哪些规定？

答：1.参保人员连续不间断参保至退休，且连续实际缴费年限不少于15年，退休后可享受退休人员医疗保险待遇。

2.参保人员退休时达不到最低缴费年限的，应在办理退休手续时按当期公布的缴费基数和8%的费率，一次性足额补缴不足年限的医疗保险费。

用人单位在劳动关系存续期间未依法为职工缴纳医疗保险费导致职工需要补缴的，由用人单位负责按规定补缴，其余由参保人员个人缴纳。未补缴的，停止享受各类社会医疗保障资金支付待遇。

问：参保单位欠缴医保费会带来什么影响？

答：1.从欠缴医保费的次月起，暂停相应参保人员的社会医疗统筹支付待遇。

2.暂停期间不计算职工缴费年限，参保职工所发生的医疗费用由用人单位负担。

3.用人单位及其职工在足额补缴医保费，并交纳滞纳金后，可继续享受各项待遇，还可以补记缴费年限。但暂停期间不享受医保待遇。

问：怎样办理大额医疗救助？

答：大额医疗救助资金按每人每月10元的标准,由参加职工医保的人员缴纳。在职人员由所在单位在缴纳医保费的同时，从工资中代扣代缴；退休人员由退休养老金发放单位代扣代缴；灵活就业人员由社会保障事务代理机构代收代缴。

问：怎样办理大病保险？

答：大病保险资金从当年医疗统筹基金中按每人每月不少于10元的标准筹集，暂不向参保人员个人征集。手续由市医保中心统一办理，个人不需要单独办理。也就是说，只要参加了职工基本医疗保险的参保人员，自然而然地也就参加了大病保险。

问：怎样参加职工自费补充保险？

答：自费补充保险费的筹资标准是每人每年120元，实行参保人员个人账户与基金共同分摊的办法筹资。具体为：职工医疗保险统筹基金历年结余中筹资60元，参保人员个人医疗账户中筹资60元。其中，属于个人支付的部分，由医保中心在每年年初预划个人医疗账户时，一次性全额扣缴。

新参保或续保人员，自次年1月1日起参加自费补充保险并享受相应待遇。

问：灵活就业人员待遇过渡期有些什么规定？

答：灵活就业人员首次参保的，自办理参保缴费手续的次月起可使用个人医疗账户资金，连续缴费满6个月后的次月起享受社会医疗统筹支付待遇。

灵活就业人员参保需要注意的是：

1.原参加职工医疗保险的灵活就业人员，中断缴费3个月以内的，在补缴中断期间医疗保险费并自办理续保缴费手续后，享受医保待遇。

2.中断缴费3个月以上的，在补缴中断期间医疗保险费并在办理续保缴费手续满6个月后，享受医保待遇。中断缴费期间不享受医保待遇。

3.在医保待遇过渡期内办理退休的，从办理退休手续并足额缴纳医保费的次月起，可按退休人员享受有关医保待遇。

待遇标准

职工医保年设有普通门诊、门诊慢特病，门诊统筹、住院统筹、大额医疗救助、大病保险、自费补充等七种待遇，分别如下：

1.门诊待遇（一个结算年度内个人医疗账户资金用完后）

2.住院待遇

3.大病保险待遇

参保人员在享受基本医疗保险、大额医疗救助后,一个结算年度内个人按医疗保险规定负担的范围内医疗费用超过起付标准1万元以上的部分，大病保险按以下标准分段按比例累加补偿。

4.自费补充保险待遇。

一个结算年度内，参保人员在定点医疗机构住院期间使用基本医疗保险范围外的药品、诊疗项目和医疗服务设施，符合自费补充保险相关规定的，由自费补充保险资金支付50%，支付给参保人员的医疗费用最高限额为10万元。

问：个人医疗账户资金的支付范围有哪些？

答：个人医疗账户资金分为当年计入资金和历年结余资金。个人医疗账户资金按下列规定范围支付：

1.个人医疗账户资金，用于支付医疗保险范围内的门诊医疗费用（含门诊乙类药品、诊疗项目的个人自付费用）。

2.个人医疗账户历年结余资金，用于支付住院起付线以下的和起付线以上的个人按比例负担的医疗费用，住院乙类药品、诊疗项目的个人自付费用，以及门诊使用的医疗保险范围外的药品、诊疗项目等。

3.个人医疗账户历年结余资金2000元以上的部分，可用于参加补充医疗保险，以及为父母、子女、配偶参加基本医疗保险缴费等。

问：职工医疗保险基金不支付的医疗费用有哪些？

答： 1.应当从工伤保险基金（含职业病）、生育保险基金中支付的医疗费用；

2.应当由第三人负担的医疗费用；

3.应当由公共卫生负担的医疗费用；

4.各类鉴定费用；

5.因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤、自残和违反法律法规行为所发生的医疗费用；

6.在境外就医的医疗费用；

7.已享受过社会医疗保险（职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗）待遇的医疗费用；

8.其他不符合医疗保险支付范围的医疗费用。