铜陵市城乡医疗救助实施办法

为进一步完善我市城乡困难群众医疗救助（含重特大疾病医疗救助，以下同），加大对重病家庭的救助力度，根据国家、省有关文件要求，结合我市实际，制定本办法。

2015年铜陵市城乡医疗救助实施办法

一、救助对象

（一）特困供养人员；

（二）低保对象；

（三）低收入家庭；

（四）因病致贫家庭中的重病患者（指因医疗费用支出超过家庭负担能力，导致家庭实际生活水平低于当地低保边缘家庭标准的患者本人）；

（五）经县区以上政府批准（含县区政府，以下同）的其他特殊困难人员。

二、救助病种和费用测算

（一）对特困供养人员、低保对象、低收入家庭不设病种限制。对因病致贫家庭重病患者和当地政府规定的其他特殊困难人员实施医疗救助，必须是重特大疾病或重症慢性病。

重特大疾病或重症慢性病的主要病种（以下同）：严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、恶性肿瘤（含白血病）、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、I型糖尿病、重性精神疾病、晚期血吸虫病和当地政府规定的其它病种等。

（二）测算医疗救助对象的相关费用时，必须符合相关部门审核确认的用药目录、诊疗目录和医疗设施服务目录。对不按规定用药、诊疗和提供医疗服务所发生的医疗费用，城乡医疗救助基金不予结算。

三、救助方式和救助标准

（一）资助参加城乡居民医保。

资助特困供养人员、低保对象等参加城乡居民医保，代其缴纳个人应负担的全部或部分参保资金（具体资助办法及标准由民政、人社、财政另行商定）。

（二）实行医前、医中救助。

对于医疗救助对象患有疾病，持有转诊证明在异地就诊而无力支付医疗费用的困难家庭，由患者或亲属持相关证明材料向户口所在地社会救助管理机关提出书面申请，可给予医前救助2000元，待医疗终结后再予结算；对符合医疗救助政策、住院后无力继续维持治疗的，由患者或亲属持相关证明材料向户口所在地社会救助管理机关提出书面申请，可按照不超过年最高救助限额的30%，予以医中救助，待医疗终结后再予结算。救助对象应及时到县（区）社会救助管理机关办理结算手续，未及时办理的下一年度不予救助。

（三）实施住院医疗救助。

1、对非因重特大疾病住院的低保对象，每次住院经医保报销后个人自付费用在10000元以内（含10000元）的，原则上按70%比例给予救助；超过10000元的，对10000元以上部分按75%比例给予救助。全年累计救助不超过20000元。

对因重特大疾病住院的城乡低保对象（含尿毒症患者的透析及癌症患者的放化疗），以及特困供养人员，住院费用经医保（含大病保险）报销后，在全年封顶线20000元内按100％比例给予救助。

2、对低收入家庭人员因病住院，在扣除医保（含大病保险）报销和其他各类救助、社会帮扶资金后，因个人负担医疗费数额较大、难以维持家庭基本生活的，按以下标准实行分类救助：

（1）个人基本医疗自付费用累计超过2万元以上3万元以下，一次性给予医疗救助5000元；

（2）个人基本医疗自付费用累计超过1万元以上2万元以下，一次性给予医疗救助3000元；

（3）个人基本医疗自付费用累计超过1万元以下5000元以上，一次性给予医疗救助1500元；

（4）个人基本医疗自付费用累计超过1000元以上5000元以下，一次性给予医疗救助1000元。

3、对享受国家抚恤补助的重点优抚对象（“三属”、在乡老复员军人、7—10级在乡残疾军人、65周岁以上带病回乡退伍军人），每次住院经医保（含大病保险）报销、重点优抚对象医疗救助后的费用，原则上按70％比例给予救助，全年累计救助不超过5000元。

（四）实施重特大疾病医疗救助。

对因患重特大疾病经医保（含大病保险）报销、医疗救助、商业保险、社会帮扶等个人自付费用后超过2万元的，实施重特大疾病医疗救助。其中2—10万元的（含10万元），按55％给予救助；10—20万元的（含20万元），按60％给予救助；20万元以上的，按65％给予救助。

对农村0—14周岁（含14岁）儿童急性白血病和先天性心脏病患者救助，按皖卫农〔2010〕34号确定的治疗定额付费标准和医疗救助标准实施救助。

对经上述各种保险报销或医疗救助后，实际剩余个人自负医疗费用仍然较高的救助对象，县区可根据救助对象需求和本级医疗救助基金结余情况酌情予以二次救助。

（五）实施门诊救助和补贴。

1、对患慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗，且个人自负医疗费用较高的医疗救助对象，建立门诊救助制度。2015年起，对因患红斑狼疮就诊的医疗救助对象，原则上对其年度累计门诊费用，在5000元封顶线内按70％比例给予救助；如其享受门诊救助，则全年门诊、住院救助合计年度封顶线为15000元。

2、对特困供养人员，视财力给予适当的门诊补贴。

四、有关说明

（一）有下列情形之一发生的医疗费用，不属于医疗救助范围：

1、因打架斗殴、交通事故、工伤、酗酒伤害、吸毒、自杀、自残等行为所产生的医疗费用（精神疾病患者自杀、自残的除外）；

2、整容、婚前检查、保健、康复等费用；

3、未经允许在非定点医疗服务机构就医产生的医疗费用；

4、法律规定或县区以上政府认定的其他不能享受救助的医疗费用。

（二）医疗救助对象已参加医疗保险的，必须在按政策规定得到医疗保险、大病保险及其它商业保险等报销后，对其仍剩余的政策范围内个人自付费用，按一定比例给予医疗救助；其中对符合医疗救助政策的重点优抚对象，其救助顺序先从优抚医疗补助资金中解决，如之后仍有剩余，再进入城乡医疗救助进行救助。

医疗救助对象未参加医疗保险的，原则上通过临时救助解决。

（三）对特困供养人员因病住院治疗超出封顶线以外的费用，由县区政府另行研究解决，不得挤占城乡医疗救助资金。

五、救助的申请、审核、审批程序

（一）“一站式”救助流程：

1、查验证件。救助对象患病住院治疗时，除身份证外，还应根据个人类别向接诊医院提供有效证件（如：低保证、五保证、优抚证、低收入家庭证等）。接诊医院要认真查验，确保人证相符。救助对象在入院时未及时提供低保证、低收入、五保、优抚等有关证件的，各医疗机构不得纳入“一站式”医疗救助，应通知其出院后持相关身份证件、疾病诊断证明书、住院记录、转诊单等复印件及医疗费用单据原件等，到户籍所在县区社会救助审批机关进行手工办理。

2、网上审核。接诊医院核准信息后，在医疗救助平台上录入救助对象信息，并在我市医疗救助QQ群中提请县区进行审核。县区业务人员在平台上审核通过后，接诊医院首先按规定给予救助对象实行优惠减免，其次按照医保、合作医疗的政策给予报销，之后在“一站式”结算平台办理城乡医疗救助，救助对象只需缴纳相应的自费部分。定点医院向救助对象出具民生工程城乡医疗救助结算单，并同步显示告知单，以提升救助对象对城乡医疗救助该项民生政策的知晓度、满意度。

3、按月核报。各定点医疗机构每月末提交医疗救助结算相关材料给市民政局社会救助办，再由市民政局社会救助办分派给县区社会救助（低保）中心及时结算医疗救助垫付资金。其中：为进一步规范“一站式”医疗救助资金结算，县、区社会救助审批机关与各定点医院资金结算时间从本年度元月1日起至10月30日止（以出院结算时间为准），11月1日至12月31日发生的“一站式”医疗救助费用纳入下年度一季度结算。

4、强化督查。市民政、卫生计生、人社、财政等相关部门将不定期开展督查，发现问题及时通报并依规处理。

（二）手工救助流程：

1、对于救助对象确因病情需要凭转院证明不在我市定点医疗机构住院治疗发生的费用，在申请医疗救助时，须持医保报销凭证及相关证件、材料等，到户籍所在地乡镇（“大社区”）民政窗口提出书面申请，并出具本年度的诊断病历和必要的病史证明材料；乡镇、大社区在接到申请后的5个工作日内，派人入户调查、审核；区民政部门、铜陵县社保部门接到申报材料后，在5个工作日内完成审批。县级财政部门接到同级民政部门的审批表后，在3个工作日内将救助资金打入其指定金融机构，实行社会化发放。对农村医疗救助对象，要通过财政涉农资金“一卡通”发放到户。如遇突发性大病患者，应特事特办，及时审核、审批。对符合救助条件的，发放医疗救助告知单，告知救助对象本次救助金额；对不符合救助条件的，要书面说明理由，并通知申请人。

2、对因病致贫家庭重病患者和当地政府规定的其他特殊困难人员，按手工救助流程进行救助。

六、医疗救助资金的筹集与管理

医疗救助工作坚持属地管理原则，医疗救助资金通过财政安排、专项彩票公益金、社会捐助等渠道筹集。

（一）各级财政每年要足额安排城乡医疗救助基金，并列入当年财政预算，其中市级财政按照上年度上级补助资金总量1:1配套；县（区）财政按照上年度上级补助资金总量1:0.5配套。实施过程中的超出资金筹集部分，由市级财政与县（区）财政按5:5分担，市级财政承担部分由市财政与福彩公益金按5:5分担。

（二）各级财政部门对城乡医疗救助资金实行分账核算，专款专用。用于资助救助对象参加当地医疗保险的资金和定点医疗机构为救助对象先行垫付的医疗救助资金，由民政部门商同级财政部门后，由财政部门定期核拨至相关医疗保险承办部门和定点医疗机构资金专户。其余医疗救助资金，由县区社会救助审批机关按规定程序审批，并及时发放到户。

七、组织实施

（一）城乡医疗救助工作在各级人民政府领导下，由同级民政部门（铜陵县由县社会保障局）主管并组织实施，财政、卫生计生、人力资源和社会保障部门积极配合，共同抓好落实。

（二）各部门职责分工

1、民政部门：各级民政部门及县社保部门应加强医疗救助和城镇职工、城乡居民基本医疗保险制度的政策衔接，完善“一站式”医疗救助管理服务，提高医疗救助管理服务水平，方便困难群众。

2、财政部门：负责会同民政部门研究制定城乡医疗救助资金管理办法，筹集并及时拨付医疗救助资金，共同开展医疗救助资金管理使用情况的专项监督检查。为保障医疗救助工作正常开展，市、县级财政应安排必需的工作经费。

3、卫生计生部门：加强对医疗机构的监督管理，指导其规范医疗服务行为，提高医疗服务质量；督促各定点医院公开并落实医疗减免相关优惠政策，会同相关部门开展检查并对违规行为进行查处。全市各定点医疗机构要取消或降低救助对象住院治疗入院预缴费用，确保困难群众能及时入院接受治疗。要严格按照“三个目录”为救助对象提供规范化的医疗服务，尽可能控制医疗费用；对困难群众确因病情需要使用政策报销范围外的诊疗及药品，应提前告知困难群众，保障其知情权、选择权。

4、人力资源和社会保障部门：负责做好医疗救助资金资助救助对象参保的相关工作，积极配合县、区社会救助管理机构对医疗救助申请对象申请材料中的符合用药目录及资金进行审核，协助民政部门完善“一站式”管理服务并做好大病保险等与医疗救助制度的衔接，会同相关部门开展检查并对违规行为进行查处。

5、市民政、财政、卫生计生、人社部门均为此项民生工程考核责任单位。

八、有关要求

（一）全市各有关单位、组织和个人要如实提供所需情况，配合医疗救助工作的调查，确保公开、公平、公正。对相关单位或个人违反有关规定、营私舞弊者或延误救助时限造成严重后果者，将予以严肃处理。涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

（二）鼓励支持各类社会组织和个人以各种形式参与医疗救助工作，向重病家庭开展定向捐助，多渠道扩大医疗救助资金规模。

（三）本办法自2015年4月1日起实施，由市民政局负责解释。县区政府可制定本行政区域内医疗救助实施细则，并报市民政局备案。

注：1、重特大疾病医疗救助金额在20万元以上的，须由县区政府报市政府审批。

2、对因病致贫家庭中的重病患者，其认定参照我市临时救助有关因病“支出型贫困”认定公式，并实行经济状况核对前置；救助标准在年度封顶线10000元内，按照年度住院合规费用的70％进行救助。