淮北市新型农村合作医疗政策解答（2016版）

一、什么是新农合？“新”在哪里？农民个人缴费标准是多少？

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新农合制度的主要目的是通过报销一部分医药费用，让农民能够看得起病、减少因病致贫返贫现象的发生。

新农合资金的主要来源是：一是农民以户为单位自愿参加，按人缴纳参合资金，2016年标准是每人120元；二是中央和地方各级财政安排专项补助资金，2016年进一步提高。

农民个人缴费和政府补助资金共同组成新农合基金，以市（县）为单位统筹使用。基金主要用于参合农民当年住院医药费用的报销，适当兼顾门诊费用的报销。

二、为什么新农合筹资水平不断增加？

因为随着我国财力提升，并不断向新农合倾斜，各级财政不断提高对农民参加新农合的补助，使新农合保障水平不断提升，所以农民个人缴费水平也随着国家各级财政补助水平的提高而按比例提高，最总的目的是提高新农合的保障能力，使广大农民能看起病、看好病。

三、广大农民如何参加新农合？参合后如何看病和报销？

（一）哪些人可以参加新农合？

凡是我市农村户口的居民均可参加新农合。失地农民、务工农民以及虽然有城镇户口但在城镇无固定职业且事实上长期居住在农村的居民，可以参加户籍所在地的新农合；行政上独立的农、林、牧、渔场的农业工人和开发区、风景区的农民，按照属地管理的原则，可以参加区划所在地的新农合；长期居住在当地农村但尚未办理户籍转移手续的外籍（含外省籍）农村居民，可以参加居住地的新农合。国务院要求以户为单位参加新农合，农村户口的中小学生必须跟随家长一起参加新农合。

（二）今年如何参加新农合？二代身份证替代IC卡的优势？

今年，我市农民参合缴费时，须提供二代身份证原件（复印件）、或户口簿，到身份证辖区内村委会（居委会）缴费参加。16岁以下未办理身份证的，可与户主身份信息绑定。

为保证参合农民的正常就医，参合农民要做好身份证的保管工作，防止丢失、借用等情况的发生，如有套取新农合基金的现象，将移交司法机关处理。参合群众如发现任何套取新农合基金现象，应积极举报，一经查实，将给予5000元奖励。

(三)参合后，怎么看病住院？

1、市内定点医疗机构：参加新农合的农民必须要带上身份证看门诊或住院，办理入院登记，出院时当场及时结报。

2、市外定点医疗机构：参加新农合的农民必须要带上身份证看门诊或住院，办理入院登记，出院时当场及时结报。

3、市外非定点医疗机构（三级甲等）：原则上，首先在市内定点医疗机构看门诊或住院，如须转诊市外非定点医疗机构住院的，应先到我市市三级定点医疗机构申请转院，填写转院申请单，或到市合管中心备案。出院后携带身份证（或户口簿）、住院医药费用发票、费用清单、出院小结、转院申请单（或居住证、打工证明），回参合当地乡镇卫生院审核报销。没有经过转诊备案的，报补时减少10个百分点。

注：当年住院医疗费用必须在下年度3月31日前补偿，逾期视为自动放弃不予补偿。

四、2016年新农合报销方面的新政策

（一）2016年住院报销比例明显提高。

1、2016年筹资标准再次提高（农民个人缴纳120元），为保证广大参合农民享受增资后带来的实惠，2016年住院报销比例再次提高。具体报销比例如下：

注：虽然上述五类医院的报销比例差距不大，但“起付线”差距很大（不管看病花多少钱，你自己先承担“门槛费“）。越是上级大医院，门槛费越高。我们是根据各医院今年的次均费用水平确定他明年的门槛费，各医院的门槛费都不一样。专门有一个文件下到各医院执行。省级医院的门槛费总体上比市级、县级医院高。我们这样设计政策的主要目的是控制各级各类医院的费用上涨。他今年涨费用，我明年就涨他的“门槛费”，并且广泛告诉农民，引导常见病病人不要轻易上大医院、不要到费用涨得快的医院、门槛费高的医院就诊。同时，也分流大医院的常见病到基层就诊。

3、大病享受保底补偿。一旦参合农民住院后所花的总费用，在扣除起付线，再扣除不可报销的费用后，实际得到的补偿比低于以下的比例，可以享受保底补偿：（预警医院、外伤除外）

注：仍然要扣除起付线（门槛费）。

4、参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额为20万元。器官移植（限移植当年）、白血病（限骨髓移植当年）患者当年住院获得补偿的累计最高限额为25万元。

5、参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500元。分娩合并症、并发症，其可报费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。

6、参加新型农村合作医疗残疾人的假肢和参合7周岁以下听力障碍儿童的助听器等补助比例提高到50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢提高为1500元，每具小腿假肢提高为700元，配备助听器每只提高为3000元。

（二）重大疾病报销政策

1、2010年8月1日起，对14周岁以下儿童的白血病、先天性心脏病在指定的定点医院就诊的，白血病可报销90%（个人负担10%）、先天性心脏病可报销70%（个人负担30%），该政策2016年仍然继续执行。

2、2011年7月1日起，在省级医院又新增了20组重大疾病提高报销比例，分别是：急性早幼粒白血病（＞14岁）、双侧感音神经性耳聋（≤14岁）（人工耳蜗植入）、心脏瓣膜病变、冠心病、升主动脉瘤、主动脉夹层动脉瘤、先心病（＞14岁）、先天性心脏病（＞14岁）、心房扑动或房颤动、频发室性早搏或室性心动过速、室性心动过速或心室颤动、慢性心力衰竭、颈椎病（脊髓型）、腰椎滑脱症、重度膝关节骨关节炎、青少年脊柱侧凸（≤18岁）、三叉神经痛、椎管内肿瘤（神经纤维瘤、脊膜瘤）、垂体腺瘤、肾脏疾病等。参合农民患有以上疾病，可以在指定的省级医疗机构就诊，净报销比例提高到70%。该政策2016年继续执行。

（三）按病种付费政策

2012年7月1日起在全市有关定点医疗机构开展55种按病种付费制度，其中市级30种，区（县）级20种，乡镇级5种。2016年省级医院新增至78种按病种付费病种，市级医院新增至70种按病种付费病种。乡镇及二级以下定点医院实行按床日付费，涵盖了大部分疾病。农民朋友当你患以下疾病在新农合定点医院就诊时，可咨询能否进入按病种付费、或按床日付费，进入按病种付费、按床日付费可使你的补偿比例得到提高。

五、什么是大病保险补偿？大病保险起付线、补偿比例，以及不纳入合规费用的项目有那些？大病保险补偿所须提供的补偿材料？

新农合大病保险，是在新农合基本医疗保障的基础上，对基本医疗保障制度的延伸和补充。实施大病保险制度后，若参合农民患重大疾病，医疗费超过起付线的部分，可由新农合大病保险资金再次给予补偿报销，从而让参合农民“敢去看病、看得起病”，最大限度地获取医疗保障，减轻其高额医疗费所带来的经济负担。

去年6月1日起，我市与淮北市人民财产保险公司签订了协议，在全市范围内统一实施新农合大病保险制度。淮北市参合农民在新农合报销后，合规自付费用超过2万元以上的，可到市合管中心人民财产保险窗口办理大病保险再报销，新农合大病保险资金由新农合基金支付，不再额外向农民收费。新农合大病患者正常报补后，加上大病报补，最高可报补40万元。

新农合大病保险合规可补偿费用分段补偿比例（%）

下列费用不列入新农合大病保险合规费用范围：

1、新农合起付标准以下个人自付部分。

2、在省内非定点医疗机构、Ⅴ类医疗机构发生的医药费用。

3、在与本统筹地区无协议关系且不属于本统筹地区病人集中流向的省外二级以下（含二级）医院住院发生的医药费用。

4、在纳入预警管理的省外医疗机构住院发生的医药费用。

5、在非医疗机构发生所有的药品、材料等费用。

6、纳入预警管理的药品、医疗服务项目、医用材料费用（限预警管理期内）。

7、门、急诊（不含特殊慢性病门诊）发生的医药费用。

8、《安徽省新农合报销药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用；单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。

9、各类器官、组织移植的器官源和组织源。

10、参合年度累计住院日达到150天，从第151天起发生的医药费用（跨150天与151天的当次住院，按照日均住院费用划分150天之前、之后费用）。

11、同时超出《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医药费用。

12、超出医疗机构所在省《医疗服务价格》规定的收费标准，超出标准部分的医疗服务费用。

13、享受新农合定额补助的住院分娩（含手术产）当次住院发生的医药费用。

14、他方责任的意外伤害、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀（精神病发作除外）、吸毒、酗酒，戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用；出国和出境期间发生的一切医药费用；应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用。

15、因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。

16、统筹地区规定的其它不列入合规范围的医药费用。

新农合大病保险报补须提供以下补偿材料：

1、参合居民身份证；

2、新农合补偿结算单；

3、费用清单，或加盖原件收取单位公章的复印件；

4、出院小结，或加盖原件收存单位公章的复印件；

5、特殊慢性病患者提供慢病证，或者二级以上医疗机构出具的特殊慢性病诊断证明、门诊病历；

6、医疗机构费用发票 ，或加盖原件收存单位公章的复印件。

六、慢性病、特殊慢性病申报范围，及如何报销、如何申报？

（一）常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、艾滋病。

常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为60%。年度补偿总额上限3000元。可以随时结报，也可以定期累计结报。

（二）特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、耐多药肺结核等。

特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，可每季度累计结报一次。

（三）申报上述慢性病的参合人员须持身份证到办理参合辖区内乡镇卫生院领取《淮北市新型农村合作医疗慢性病门诊申报表》，填写要字迹工整，内容真实，项目齐全，并提供详细联系方式，以便专家组鉴定期间及时通知申报人，填写完整后交辖区内乡镇卫生院。申报人需提供近期二级以上（含二级）医疗机构病历、各种化验报告单、检查诊断报告、疾病诊断证明书以及一寸照片两张。市合管中心组织专家每年3月份对申请慢性病的患者进行评审，合格后发放慢性病就诊证，申请人员到辖区内乡镇卫生院领取。

七、特别提醒的内容

当前，部分民营医院超范围执业、发布虚假广告、以免费或减免医疗费用为幌子诱骗参合农民住院、虚夸病情、无病乱治、小病大治、滥检查、乱用药、违反物价部门规定的收费项目和标准乱收费等方面的问题较为严重，少数民营医院甚至非法组织妇女体检，虚夸病情、滥收住院甚至滥做手术，摧残妇女健康；收集农民参合证编造虚假病例套取新农合基金；虚增住院费用骗取新农合补偿款。为此，省卫生厅、省财政厅联合下发了《关于加强非政府办非营利性新农合定点医疗机构监督管理的意见》（皖卫农［2011］37号），规定：

■禁止新农合定点医疗机构发布治疗妇科疾病、男性疾病、前列腺疾病、不孕不育、性传播疾病、皮肤病、肝病、肛周疾病及痔瘘以及leep刀(治疗宫颈糜烂)、体外碎石（治疗泌尿系结石）、射频热凝靶点（治疗椎间盘、关节及颈椎疾病）、手术根治糖尿病等内容的医疗广告。一经发现发布上述内容的医疗广告，暂停其定点资格3个月以上。望广大农民群众关注上述医疗广告，欢迎向卫生部门举报。

■微波、红外线（红光）等热疗和理疗项目以及非功能性整形手术不属于新农合报销范围。二级以下（含二级）医疗机构开展的leep刀（宫颈环切术）、体外碎石、射频热凝靶点术以及用微创技术治疗妇科疾病、前列腺疾病、肛周疾病和痔瘘、鼻窦炎、鼻中隔偏曲、乳腺良性肿瘤以及骨质增生等的手术项目不列入新农合报销范围。望广大农民群众不要在民营医院接受上述项目的诊疗服务。

八、对广大参合农民说的几句话

（一）千万不要错过参合缴费时间。

凡是户口在本市的农民都可以参加新农合。长期居住在农村的无固定职业的城镇居民也可参加。千万别忘记给老人、即将出生孩子、婚嫁人员和外出务工人员缴费参合。农村户口的中小学生应跟随家长一起参加新型农村合作医疗。2016年度的缴费截止时间为2015年12月31日（2016年度筹资已经开始）。续参合者参合时应带上户口本(二代身份证)参合，新参合者参合时应带上户口簿（二代身份证）参合。

在办理参合手续时，应将姓名、出生时间、身份证号、联系电话准确地告知所在地登记部门，索取专用参合票据，妥善保存好，以防参合信息错误而导致你生病治疗时不能办理补偿手续。

（二）明白您自己的权利与义务

参合农民有下列权利：一是享受新农合补偿待遇；二是享有新农合管理与医疗服务知情权、建议权、选择权和监督权；三是享受新农合统筹地区规定的免费或优惠的医疗卫生服务。

参合农民要履行下列义务：一是按时、足额以家庭为单位缴纳参合资金；二是如实向新农合管理经办机构、定点医疗机构提供个人相关信息；三是遵守新农合管理规定。

（三）在看病报销方面需要注意的几个问题。

1、一定要妥善保管好您的身份证,看病一定要带上身份证,一定要去新农合定点的医院。在非定点的医疗机构看病的费用原则上不能报销。有些不具备定点资格的医院乱做广告，您千万不要轻易相信。

2、现在全省范围内的大型公立医院都已经开通了“即时结报”。希望您尽可能在医院报销，不要带着发票回当地报销。无论在医院报销还是回去报销，报销的钱是一样多，不存在回去报销可以多报的事。回去报销要等待1-2个月才能拿到钱。

3、要理性选择医疗机构住院。不要盲目到大医院住院。一般常见病应该在当地乡镇卫生院住院，重一点的病可以到市级医院住院。能在市（县）内看好的病，不要轻易到市外医院或省级医院住院。能在省内看好的病，不要轻易到北京、上海、南京、武汉、广州等大城市的大医院住院。

4、鼓励参合病人在上级医院诊断明确后到下级医院住院诊治。在下级医院住院前3日内或住院期间到上级医院所做的与病情相关的检查费用，一并按下级医院补偿标准补偿。

5、在同一家医院住院前3天内的门诊检查费纳入当次住院费用一并计算并纳入报销范围。请您不要忘记这一笔门诊检查费也是可以报销的。

6、不要轻信某些私人医院的医疗广告，很多是“骗局”；不要相信某些私人医院搞的“免费体检”，很多是“陷阱”。如果有人借用（或有偿租用）你的身份证，希望你不仅不要借给他，而且还要举报他。他们是想利用您的参合证件，伪造虚造病历，套取新农合基金，这是犯罪行为。如果有人花言巧语把你介绍到小型的“私人医院”住院，你千万要小心，不要上当。很多情况下，“介绍人”与这家私人医院之间是有“交易”的，医院给他介绍费（也叫“回扣”），他们之间在“买卖病人”，这些小型的私人医院一般没有能力看好您的病。他们的暗中交易其实是对你的生命不负责任。

7、您在住院期间，如果医生叫您到门诊做大型检查或到门诊拿药甚至到医院外面的药店买药，您可以拒绝。

8、住院期间，如果医生叫您中途出院，过几天再来住院，或者办一个出院手续接着又办一个重新入院手续继续住院，您一定要提出质疑，要求医生说明理由。把本该是一次住院分解成两次住院，您需要多付一次“门槛费”。

9、在定点医疗机构就诊，使用新农合目录外药品时，医生应该事先告知，征得你签字同意，否则你可以拒付此费用。

10、在乡镇村医疗机构办理门诊补偿时要在补偿记录簿和发票上签名。

11、全省新农合报销政策基本相对统一，但是，各地之间也略有差异。有些很具体的规定，以当地政策为准。您在看病期间，要及时与当地的新农合经办机构联系。

（四）不能干下列违法违规的事情

1、不能转借、出租身份证。

2、不能私自涂改医药费票据、病历、处方、检查报告。

3、不能授意、串通医护人员弄虚作假，骗取新农合补偿金。

4、不能以假冒参合、伪造票据等手段骗取新农合补偿款。

如发现上述行为之一，由市（县）新农合经办机构责令退还补偿款；并视情节轻重，分别给予批评教育、停止参合年度补偿待遇、取消下年度参合资格等处理；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

极少数参合农民套取骗取新农合基金，属于经济诈骗行为，是对其他参合农民正当利益的非法侵占，是对新农合制度的恶意破坏。鼓励其他参合农民在掌握线索和证据的情况下及时举报，市农合办对举报有功者将给予5000元奖励。

新型农村合作医疗

合作医疗政策好，参合农民报销高。

一人生病众人帮，合作医疗保健康。

看病报销就医便，不再因病把贫返。

花钱看病政府添，惠民政策比蜜甜。

新农合政策咨询热线：

淮北市农合办：31195573119597

31161933119565

杜集区卫生和计生委：30905022151002