亳州市居民办理基本医疗保险指南

根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国家人力资源社会保障部、省有关深化医药卫生体制改革的精神，以及开展职工基本医疗保险市级统筹的指导意见，结合我市实际，制定本方案。健康界医保小编整理，具体请阅读下文。

一、基本原则

(一)坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针和社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应的原则，推动医疗保险和医疗卫生体制改革健康发展。

(二)职工享有基本医疗保险的权利，同时承担相应的义务。基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合(简称统账结合)。

(三)基本医疗保险基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用。

二、任务目标

按照国家和省政府关于医疗卫生体制改革的要求，结合我市实际，在职工基本医疗保险县(区)统筹的基础上，建立全市职工基本医疗保险市级统筹，在全市范围内实现“六统一”，即统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办流程、统一信息系统，完善医疗保障体系，维护职工切身利益，增强基金抗御风险能力，提高职工医保待遇和医疗保险经办服务水平。

三、实施范围

职工基本医疗保险实施范围和对象为我市行政区域内的所有用人单位，包括各类企业(国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇个体经济组织(以上统称用人单位)及其在职职工和退休(退职)人员。

中央、省、外地驻亳单位及其在职职工和退休人员按照本办法参加职工基本医疗保险。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(统称灵活就业人员)可以参加职工基本医疗保险。

四、参保缴费

(一)单位和职工应按照规定参加职工医疗保险，到医保经办机构办理参保登记。新建单位和新参加工作的职工，应当在30日内登记参加职工医疗保险。

(二)医保经办机构应当按照规定为参保职工建立个人权益信息记录。

(三)建立医保费用按月缴纳机制，单位逐月申报，医保经办机构核定费用，在规定的期限内向地税部门足额缴纳医疗保险费。任何单位和个人不得拖欠医疗保险费。

(四)灵活就业人员凭养老保险参保凭证办理职工基本医疗保险参保缴费手续。

(五)单位和职工中断缴费期间，停止享受医疗保险待遇。中断后续缴费的，应补缴以前欠费，并自欠缴之日起按日加收万分之五的滞纳金。

(六)对不按时办理医疗保险登记、不按时足额缴纳职工医保费用的单位，按照《社会保险法》规定予以处罚。

五、基金筹集标准

(一)基本医疗保险缴费基数和比例。

1.单位缴费以全部职工(含退休人员)工资(退休金)总额为基数，缴费率为6.5%。工资、退休金以国家规定的统计口径计算。

2.职工个人缴费以本人工资为基数，缴费率为2%。

3.职工月平均工资低于全省上年度职工月平均工资的60%的，以60%计缴;高于300%的，以300%计缴。

4.灵活就业人员选择参加职工基本医疗保险，以全省上年度职工月平均工资的60%为基数，由个人缴费，缴费率为8.5%。

5.原有以单建统筹形式参保的，以全省上年度职工平均工资的60%为基数，缴费率为5%。逐步向统账结合过渡。

6.企业合并、兼并、转让、联营、租赁、承租时，接收或继续经营者承担其单位职工的医疗保险责任，按时缴纳职工的基本医疗保险费。企业破产、改制时解除劳动关系，应从破产、改制财产中优先偿付欠缴的职工基本医疗保险费，并分别为在职职工及退休人员缴足3年和15年的医疗保险费用。

7.领取失业保险金人员由失业保险基金为其缴纳基本医疗保险费，缴费基数为全省上年度平均工资的60%，缴费率为8.5%。

(二)医疗救助费用。

1.参加职工基本医疗保险的单位和职工(包括退休人员)，应同时缴纳医疗救助费用。

2.医疗救助缴费用标准为每人每月12元，其中单位承担50%，个人承担50%。

3.灵活就业人员医疗救助费用由个人缴纳。领取失业保险金人员医疗救助费用由失业金缴纳。

六、统账结合和单建统筹

(一)统账结合包括统筹基金和个人账户两部分。

1.统筹基金收入。

(1)单位缴费总额扣除记入个人账户部分;

(2)利息收入;

(3)财政补贴收入;

(4)社会捐助收入;

(5)滞纳金等其他收入。

2.个人账户。

(1)职工个人参保缴费2%部分;

(2)从单位缴纳医保费用划入部分，单位缴费划入个人账户的比例为：45周岁以下的在职人员(含45周岁)为1.2%，45周岁以上的在职人员为1.5%，退休人员为4%;

(3)财政补贴收入;

(4)利息收入;

(5)转移收入。

(二)单建统筹基金。

1.单位缴费总额。

2.利息收入。

3.财政补贴收入。

4.社会捐助收入。

5.其他收入。

(三)统筹基金用于支付职工基本医疗保险费用内按本实施方案规定由统筹基金支付的部分;个人账户用于支付普通门诊医疗费、定点药店购药费及其他由个人承担的医疗费。

七、职工基本医疗保险待遇

(一)根据有关规定制定基本医疗保险诊疗项目范围、基本医疗保险医疗服务设施范围、药品目录和支付标准(附件1)。在统筹基金不予支付费用的项目范围发生的医疗费用由职工个人自付(包括个人账户支出);在统筹基金支付部分费用的项目范围发生的医疗费用，个人先自付20%后，纳入统筹基金支付范围;其他不在上述2个限制范围内发生的基本医疗费用，纳入统筹基金支付范围。

(二)职工基本医疗保险住院待遇。

1.职工住院个人负担的起付线应与我市职工平均工资水平相适应。具体标准：三级医院为500元，二级医院为400元，一级及以下医院为300元。再次或多次住院的，起付线为200元;在基层乡镇及社区公共医疗卫生机构住院的，起付线为100元。

2.支付限额：4万元(指统筹基金实际支付限额，下同)。

3.政策内住院费用支付比例：在职人员，本市内的二级医院为88%，一级及以下医院为90%，经批准转到市外定点医疗机构的支付比例为78%，在非定点医院住院治疗的支付比例为68%。退休人员比在职人员相应增加2个百分点。

(三)医疗救助。

1.一个年度内住院费用(包括按住院支付的普通门诊费用、特殊病门诊费用)超过基本医疗支付限额以上部分，进入医疗救助。

2.医疗救助不设起付线，支付比例为90%。

3.支付限额为16万元(不含基本医疗支付限额)。

(四)普通门诊检查治疗。

1.住院期间医院确定需转诊作专项检查。

2.经门诊检查需要住院治疗并在1周内住院。

3.二级及以上医院门诊手术治疗。

上述情况发生的医疗费用统筹基金支付限额内按住院支付。

4.市外转诊门诊基金支付比例为60%，一年内不超过5次，统筹基金单次支付限额为1200元。其他门诊医疗费用不予支付。

(五)慢性病门诊。

1.统一确定慢性病补助范围和支付限额(附件2)。患2种以上慢性病的，以补助标准高的为准。年度内慢性病患者实际享受补助费用低于慢性病补助标准的，按实际应补助金额支付。

2.建立健全慢性病定期申报检查制度，市、县区医保经办机构定期组织慢性病患者检查确认。

3.慢性病门诊补助不设起付线，基金支付比例为80%。

4.慢性病补助用于患者在定点医疗机构和定点药店就诊购药，其中在定点医疗机构门诊费用不低于50%。

(六)特殊病门诊。

1.特殊病病种：各种恶性肿瘤、白血病(放化疗期)，慢性肾功能衰竭(尿毒症期)，组织器官移植(抗排异期)。

2.支付办法和比例：特殊病患者在二级及以上定点医院门诊医疗费用，不设起付线，在统筹基金支付限额内按住院标准支付。

八、基金管理

(一)建立职工基本医疗保险基金市级风险调剂金制度。市级风险调剂金主要用于市直及各县、区职工基本医疗保险基金非正常因素导致的基金暂时支付困难，一般情况下不得动用。

(二)市级风险调剂金由市财政局纳入职工基本医疗保险财政专户，集中统一使用管理，单独建账，单独核算。市级风险调剂金提取比例为市本级及各县区当年实际征收职工基本医疗保险费的15%。市级风险调剂金提取方式、上缴时间及管理使用等办法由市财政、人力资源社会保障部门另行制定。

(三)加强基金预决算管理，强化基金监督，确保预算执行到位，提高基金使用效率，确保基金安全。统筹基金结余应保持在合理水平。

(四)大力推行职工基本医疗费用付费方式改革，建立医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制和风险共担机制，控制费用增长水平。

(五)人力资源社会保障部门会同公安、卫生、食品药品监督等部门严厉打击欺诈骗保，加大对诈骗、套取医保资金行为的处罚力度。

九、经办服务

(一)建立全市统一的医疗保险信息系统和覆盖全市的医疗保险信息网络平台，在全市范围内实现购药就医及时结算，逐步扩大及时结算范围。

(二)实行市、县区两级管理、两级业务经办，制定统一规范的医疗保险业务经办流程。

(三)加强基础管理和经办机构内控制度建设，提高办事效率，为职工提供优质便捷服务。

(四)加强“两定”机构协议管理，建立“两定”机构准入退出机制，实行定点医疗机构分级管理，规范医疗服务行为，防控基金风险。

(五)及时为流动人员办理医保接续手续。

(六)建立基层医疗机构首诊和双向转诊制度，方便职工就医，降低职工医疗费用负担。简化转院审批手续，市内跨县区住院不需办理转院手续，转市外就医的由市内二级及以上定点医疗机构住院审批，向当地医保经办机构备案。

(七)异地居住人员就医可办理异地就医手续，由本人在居住地选择当地1-2家职工医保定点医疗机构和1家定点药店，未联网直接结算的，发生费用后回本地医保经办机构按本地住院报销。出差、探亲期间因急诊发生的医疗费用，按转诊转院规定报销。

(八)职工发生意外伤害就医时，应向医保经办机构提供相关证明材料，经医保经办机构核实，无第三方责任或在第三方应承担费用之外的医疗费用，统筹基金按规定支付。医疗费用先行支付按规定执行。

十、组织实施

(一)加强组织领导。成立市职工基本医疗保险市级统筹工作领导小组，负责领导和协调职工基本医疗保险市级统筹工作。人力资源社会保障部门要加强对市级统筹工作的指导，妥善处理市级统筹推进过程中出现的矛盾，做好市级统筹政策与现行制度的平稳衔接。财政部门要加强对职工基本医疗保险基金财政专户核算与管理，确保基金规范运行。地税部门要认真执行职工基本医疗保险费征缴计划，强化征缴措施，确保应收尽收。卫生部门要加强医疗服务管理，促进医疗机构提供质优、价廉、规范的服务。审计部门要加强对职工基本医疗保险费征缴、基金支付和管理的审计监督，对职工基本医疗保险基金运行中的违规行为予以纠正。监察部门要加大医保工作行政监察力度，及时查处违纪行为。各地要充分认识职工基本医疗保险市级统筹工作的重要性、紧迫性和艰巨性，把这项工作作为今后一个时期推动医疗保险制度建设的重点和难点来抓，高度重视，周密安排，精心组织，加强指导，积极推进。

(二)认真贯彻落实。各级各部门要利用多种形式广泛宣传实行市级统筹的重大意义，宣传市级统筹各项政策。各地要认真贯彻落实职工医保市级统筹政策，确保职工医疗保障水平稳步提高。要积极化解实施过程中存在的问题，对原统筹地区职工医保待遇标准低于市级统筹政策的，要按照市级统筹政策执行;原统筹地区职工医保待遇标准高于市级统筹政策部分，由县区财政采取措施予以解决，确保职工医保市级统筹工作顺利进行。

(三)实行目标考核。市政府将职工基本医疗保险市级统筹工作纳入对各县、区政府工作目标考核范围，对各地基本医疗保险参保率、市级统筹目标任务完成情况和基金预算编制执行情况进行考核评比。