DRG下监管医疗质量的核心指标——费用极低病例

一、费用极低病例控制的不是“钱”

现阶段医保基金捉襟见肘，如何控制医疗费用过快增长成为医改永恒的主题。然控费与医疗质量之间存在着微妙的平衡，在历次医保飞行检查中，均能发现因诊治不足，低标入院、转嫁费用等违规操作，试图在降低医疗质量的前提下，违规获得额外的医保补偿，此类违规涉及病例数量和金额巨大者则被定性为“骗保欺诈”，相关责任人和医疗机构将受到相应的处罚。在大数据时代，如此精确的靶向检查离不开数据支持，正如网络上比较有名的一个梗，“当一件事你看不懂，只要往利益上想就会豁然开朗”，故以“费用极低病例”作为DRG下医疗质量的切入点非常合适。

早在2019年DRG启动初期，笔者在走访湖北一家全国Top级三甲医院时就有医疗机构围绕“费用极低病例”实行院内精细化管理，该医务科主任对DRG的认识给我留下了深刻的印象，这位年轻的医院管理者提出：“我需要一个DRG软件系统能够识别出低倍率风险病案，能发现哪些由于医生高靠诊断导致的低倍率......”。当时有这种前瞻管理经验的医务主任并不多见，深刻认识到DRG不单纯是控费工具，亦是医疗质量管理工具。在大家把关注重点集中在“费用极高病例”带来的医保基金亏损风险时，该医院就已经关注到以“患者安全”和“医疗质量”为核心的质量评估问题，费用应该合理控制，即不能因费用压力而牺牲治疗效果，也不能将高额的费用转嫁给患者，如此筑起最后一道防线，方能守住医院发展的基本盘。下面我们来系统梳理一下“费用极低病例”，从概念、成因和解决思路全链路进行分析。安全生产是底线，一定是要比费用盈亏更应关注的问题！

二、比亏钱更可怕的是医院的征信的丧失

参考《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》，费用极低病例是指：入组后住院费用低于本DRG病组支付标准规定倍数（CHS-DRG技术规范中：一般规定为30%，各地可自行规定）的特殊病例【1】。从医保基金管理的角度来看，“费用极低病例”未引致控费监管的动机，因此针对此类特殊病例的医保费用结算相对简单。可考虑按项目付费或按照该主诊断下费用最低病组支付【2】。但如果费用极低病例过多，将存在诊治不足，以及高套、分解住院等骗保的风险。例如，单纯的的腰椎间盘突出患者，在门诊进行理疗和止痛就能达到较好的治疗效果，花费也不高。但如果住院，因为该病组的标杆费用远超门诊，而实际花费却很低，因此就会触发“费用极低病例”的标准，揭示了医院管理的风险，或存在套保的嫌疑。长此以往，如果无法给患者最合理的治疗方案，仅在钱上算账，最终丧失的必然是医院的征信。以下是费用极低病例的具体原因，如图1所示：

图1费用极低病例成因

根据公式可以发现，造成“费用极低病例”的原因由分子和分母共同影响，即分子代表医疗质量问题，一般受治疗不足，低标住院和过短时间住院（24h出院）等因素影响。此类病例往往具备CMI低，并发症/合并症数量少，高级别手术占比低和临床路径完成度均低于正常倍率病例的特征，我们将其定义为“真”费用极低病例；分母代表数据质量问题，一般由错误进入权重较高的DRG病组导致，常见的原因有：主诊诊断选择错误，主诊与手术不匹配，其它诊断的多填、多编以及手术的多填、多编等，我们将其定义为“假”费用极低病例。实际工作中，应排除“假”费用极低病例，管理重点落实于“真”费用极低病例，回归医疗质量的本质。

三、肿瘤科重点病组“费用极低病例”路径分析

这里提到的“费用极低病例”，在部分地区沿用旧称谓“低倍率病案”，实则内涵一致。以下我们引用柳嘉玮等关于《DRG低倍率病例的特征、产生原因与优化建议：以肿瘤专科医院RG13分组为例》【3】，深度分析费用极低病例的成因和管理措施，见表1：

表1正常倍率病例与低倍率病例基本特征比较[n（%）]

可以发现，“RG13-恶性增生性疾患的靶向、免疫治疗，伴并发症或合并症”病组中，正常倍率病例与低倍率病例患者在医疗费用结构上有较大差异，其中药品费用差异最大。低倍率病例的药品费用约为正常病例的1/4，其中西药费和中成药费用差异显著，中草药费用无显著差异，低倍率病例的抗肿瘤药物治疗费用显著低于正常病例。正常倍率病例的药占比约60%，低倍率组则约40%且检查化验的比重更高。

回顾性分析2022年5~7月RG13分组的271例低倍率病例患者的医嘱信息与病历记录，结果表明，住院期间使用自备药品的患者占比最多，为190人次（70.1%）；日间病区就诊（90人次）和可转为日间病房/门诊就医（指入院后仅注射使用1种抗肿瘤药物，且该药物有超过1年的临床应用经验）的患者（80人次），共占低倍率病例的62.3%；另有54例患者参与临床试验，占低倍率病例的19.9%，各月份间无显著的差异变化，如图2所示：

图2 RG13 低倍率病例原因分析

该院2022年5~7月DRG-RG13分组的低倍率病例中约70%的患者住院期间使用的抗肿瘤药物为自备药品，提示患者自备药品使用为RG13分组低倍率病例产生的主要原因。自备药品是指住院患者从外院或者药店购买后带入医院，并在住院期间需要使用的药品。目前抗肿瘤药物市场竞争激烈，众多新药上市，经典药物的仿制药品种较多，院内药品目录存在一定滞后性。但对于临床急需、外购频繁的部分药物，医院可基于药品临床综合评价结果，适当丰富院内药品目录，保证抗肿瘤药物的可及性，合理减少患者院外购药。医疗机构需严格管理自备药品使用，取得患者或家属书面同意，使用情况记入病历，在院抗肿瘤药品原则上不予院外购药。

同时医保飞检也对此类情况重点关注，除了各种获批的抗肿瘤药物外，一些对肿瘤并发症及预后有显著效果但价格昂贵的药品也在审核范围内。以人血白蛋白为例，以肿瘤科使用居多，对多周期化疗后伴有恶液质及胸、腹水的晚期肿瘤患者效果明显。然其价格昂贵，大致在500-800每瓶，往往一次住院消耗几千元。医院往往担心费用超支，通过其他办法转嫁患者身上，故围绕住院前后患者在其它定点医疗机构或药店发生的费用也会进行重点核查，一旦发现院端有转嫁费用的情况将给与严格扣罚。同时，医保局也应充分调查各医疗机构实际用药情况，完善药品目录准入机制，对患者诊疗有明显效果的药品应及时补充，并调整DRG病组支付限额等给予政策疏导。

另外，低倍率病例医疗行为分析结果表明，部分患者治疗方案简单，病情稳定，可采用维持治疗，住院期间无辅助检查，仅行药物治疗，易形成低倍率病例，具体标准如图3所示：

图3 低标入院标准

故医院须积极推进日间化疗的开展，在对后续拟入院行化疗、靶向或免疫治疗的患者综合评估后，将抗肿瘤治疗方案简单病人的住院收治转化为日间病房治疗，通过口服途径进行药物治疗的患者可转化为门诊治疗，将医院床位多用于首次入院的新发肿瘤患者、外科手术患者及疑难肿瘤患者，减少低倍率病例的产生，满足更多患者的就医需求，促进医院整体病例组合指数CMI的提升。

最后，医保-医院-患者三方共赢是此次医改的主要目标，在确保患者接受合理诊疗、保障医保基金长效安全、保证医疗机构获取正当收益、实现学科发展和技术创新之间获得平衡。

图4 医保-医院-患者三方共赢

费用控制是优化收治结构和临床管理的工具，切莫本末倒置。在大数据时代“费用极低病例”恰是医院管理者控制医疗质量的有效抓手。此之外“低风险死亡病例”亦是所需关注的重点，后续我们将会继续行文予以介绍，尽情关注。

参考资料：

[1]《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》[J].中国医疗保险,2021(02):59.

[2] 郭建国,许斯略,余佳莹等.DRG付费下特殊病例解决路径的眉山实践[J].中国医疗保险,2021(02):55-59.DOI:10.19546/j.issn.1674-3830.2021.2.012.

[3]柳嘉玮,徐思露,张倩等.DRG低倍率病例的特征、产生原因与优化建议：以肿瘤专科医院RG13分组为例[J].药学与临床研究,2023,31(04):369-373.DOI:10.13664/j.cnki.pcr.2023.04.011.